Stulejka u dzieci i dorosłych – czy zawsze trzeba operować?

Stulejka to sytuacja kliniczna, w której niemożliwe staje się odprowadzenie napletka poza rowek zażołędny prącia. Należy przy tym pamiętać, że u około 96% noworodków stwierdza się nieodprowadzalny napletek, co jest uznawane za zjawisko fizjologiczne. Odsetek występowania stulejki maleje wraz z wiekiem, osiągając 1% w wieku 16-18 lat. Powszechność występowania i brak wiedzy na temat schorzenia wśród rodziców powodują, że stulejka jest częstym powodem zgłaszania się do gabinetów POZ. Kiedy stulejka przestaje być fizjologiczna i należy poddać ją leczeniu?

Jakie czynniki prowadzą do rozwoju stulejki? Podział i etiologia

Stulejka fizjologiczna

Jest wynikiem zrośnięcia wewnętrznej blaszki napletka i żołędzi prącia lub obecności długiego wąskiego pierścienia napletka. Wycofywanie się fizjologicznej stulejki jest elementem rozwoju dziecka. Stopniowe oddzielanie się napletka od żołędzi jest spowodowane gromadzeniem złuszczonych komórek nabłonka tworzących torbiele mastki w przestrzeni podnapletkowej, nocnymi wzwodami prącia oraz balonowaniem napletka (rozdęcie napletka podczas miksji). W wieku 3 lat odprowadzalność napletka sięga około 90%. 

Stulejka patologiczna

Wynika z bliznowatego zwężenia ujścia napletka. Do powstania bliznowatych zmian prowadzą:

1. powtarzające się stany zapalne, np. zapalenie żołędzi czy zapalenie żołędzi i napletka; częste u osób chorych na cukrzycę;
2. siłowe próby odprowadzenia napletka, np. w celu dokładnego mycia prącia lub w niezalecanym, choć ciągle powszechnie praktykowanym przez rodziców, ćwiczeniu (rozciąganiu) napletka;
3. zwężające zapalenie żołędzi i napletka – genitalna postać liszaja twardzinowego, którego istotą jest przewlekły proces zapalny.

Stulejka – jakie są objawy i  jak postawić diagnozę? 

Objawy kliniczne

Stulejka fizjologiczna typowo przebiega bez objawów. Do objawów stulejki patologicznej zalicza się m.in.:

1. dysurię,
2. podrażnienie, zaczerwienienie, obrzęk i krwawienie napletka,
3. moczenie nocne,
4. zatrzymanie moczu,
5. ból podczas stosunku i prób odprowadzenia napletka.

Diagnostyka

Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu klinicznego i badania fizykalnego. Należy zwrócić uwagę przede wszystkim na stopień możliwości odprowadzenia napletka i obecność blizny. Istnieją różne skale służące do oceny stulejki np. Meuli. Najbardziej praktycznym podziałem, ułatwiającym ocenę napletka a przede wszystkim wybór odpowiedniego sposobu postępowania, wydaje się być klasyfikacja na trzy kategorie:

1. przyklejony napletek – stan fizjologiczny; napletek poddaje się częściowemu odprowadzeniu, uwidaczniając ujście cewki moczowej;
2. stulejka fizjologiczna – napletek nieodprowadzalny; obwodowy odcinek napletka jest wąski i niezmieniony;
3. stulejka patologiczna – napletek nieodprowadzalny; obwodowy odcinek napletka jest wąski i zmieniony bliznowato.

Rozpoznanie różnicowe

Należy rozważyć m.in.:

1. ostre zapalenie żołędzi i napletka – infekcja ropna; obrzęk, a często także dysuria i niewielkie krwawienie; stosuje się antybiotykoterapię;

1. załupek – odprowadzenie wąskiego napletka poza rowek zażołędny z niemożnością jego ponownego naciągnięcia na żołądź; każdy przypadek wymaga pilnego skierowania do szpitala z oddziałem chirurgii lub urologii dziecięcej, gdzie w przypadku kilkugodzinnego wywiadu podejmuje się próbę odciągnięcia napletka w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym bądź leczy się go operacyjnie.

Nieodprowadzalny napletek – jakie są dostępne metody leczenia stulejki?

Każdy przypadek stulejki wymaga kompleksowego i zindywidualizowanego podejścia terapeutycznego. Obecnie, dostępnych jest kilka metod leczenia.

Leczenie zachowawcze

Bezobjawowa stulejka fizjologiczna i przyklejony napletek nie wymagają leczenia. 

Jeśli ich przebieg jest objawowy i nawracają stany zapalne, zaleca się stosowanie maści sterydowej (np. betametazon) 1–2 razy dziennie przez miesiąc. Celem terapii jest ścieńczenie i uelastycznienie skóry napletka, co umożliwia jego odprowadzenie. W przypadku braku pełnego efektu, można powtórzyć sterydoterapię miejscową. 

Według Europejskiego Towarzystwa Urologii Dziecięcej (ESPU), 90% chłopców ze stulejką pierwotną uzyskuje poprawę stanu klinicznego. Szacuje się, że nawroty mogą wystąpić u około 17% pacjentów. 

Leczenie chirurgiczne 

Kwalifikacji do leczenia dokonuje specjalista, a dostępnymi metodami są plastyka napletka oraz obrzezanie (usunięcie napletka). Plastyka jest rozważana w wybranych przypadkach stulejki pierwotnej. Stulejkę wtórną każdorazowo leczy się operacją plastyki napletka lub obrzezaniem. Obrzezanie jest zazwyczaj proponowane po ukończeniu przez pacjenta 2. roku życia.

Kiedy pomyśleć o skierowaniu do AOS?

Skieruj pacjenta do poradni specjalistycznej (urologicznej dla dorosłych lub dla dzieci, ewentualnie chirurgicznej), jeśli:

1. efekt terapeutyczny leczenia zachowawczego jest niezadowalający,
2. istnieje podejrzenie stulejki patologicznej,
3. w przebiegu stulejki występują nawracające stany zapalne i zakażenia układu moczowego lub utrudniona mikcja,
4. występują wątpliwości diagnostyczne lub terapeutyczne.

Podsumowanie

Nie ma jednoznacznych ram czasowych, w których proces dojrzewania napletka powinien się zakończyć. Nie można zatem wskazać konkretnego wieku, kiedy napletek powinien być całkowicie odprowadzalny. W efekcie stulejka może stawiać trudności diagnostyczne w praktyce klinicznej. Kluczową kwestią jest odróżnienie stulejki fizjologicznej od patologicznej i współpraca ze specjalistą w zakresie urologii lub chirurgii. Warto także edukować rodziców w zakresie naturalnego przebiegu rozwoju napletka oraz nie bagatelizować problemów psychicznych, które mogą się rozwinąć u pacjentów ze stulejką.