Obrzęk, wytrzeszcz, ból przy ruchach gałek – czy to już orbitopatia tarczycowa?

Orbitopatia tarczycowa (ang. thyroid eye disease, TED), znana również jako orbitopatia Gravesa (ang. Graves’ orbitopathy, GO), jest najczęstszą pozatarczycową manifestacją choroby Gravesa-Basedowa. Może jednak pojawić się także u pacjentów z innymi schorzeniami tarczycy, w tym z niedoczynnością czy eutyreozą. 

Największy wpływ na skuteczność leczenia ma okres aktywnej fazy choroby. W tym czasie zmiany są potencjalnie odwracalne, a wczesna interwencja może ograniczyć rozwój powikłań, takich jak neuropatia nerwu wzrokowego czy ciężka ekspozycja rogówki.

Objawy alarmowe i kryteria rozpoznania orbitopatii tarczycowej

Według EUGOGO (2021) i ATA/ETA (2022) TED należy podejrzewać u każdego pacjenta z chorobą tarczycy, u którego występuje jeden lub więcej z poniższych objawów:

• obrzęk powiek, zaczerwienienie spojówek, obrzęk spojówek (chemosis);
• ból w spoczynku lub nasilający się przy ruchach gałek ocznych;
• wytrzeszcz (proptosis), zwykle obustronny, ale może być asymetryczny;
• ograniczenie ruchomości gałek ocznych i podwójne widzenie;
• objawy ucisku na nerw wzrokowy (pogorszenie ostrości widzenia, obniżenie widzenia barw).

Różnicowanie – kiedy to jeszcze nie orbitopatia tarczycowa?

Wczesne objawy orbitopatii tarczycowej mogą być niespecyficzne, a jednostronność zmian, szybki przebieg lub nietypowy obraz kliniczny powinny skłonić do poszerzenia diagnostyki. Wytyczne EUGOGO i ATA/ETA wskazują kilka najczęstszych stanów wymagających uwzględnienia w różnicowaniu:

• idiopatyczne zapalenie tkanek oczodołu – zwykle początek nagły, często bolesny, z wyraźnym obrzękiem tkanek miękkich; w badaniach obrazowych widoczne jest zajęcie zarówno brzuśców, jak i ścięgien mięśni okoruchowych (w orbitopatii tarczycowej typowe jest oszczędzenie ścięgien);
• guzy oczodołu (łagodne i złośliwe) – charakteryzują się stopniowym, zwykle jednostronnym narastaniem objawów, bez cech aktywnego zapalenia; w obrazowaniu widoczne jako ogniskowa masa, często z przemieszczeniem struktur oczodołu;
• sclerosing orbital inflammation – przewlekły, włókniejący proces zapalny z dominacją zmian zwłóknieniowych, powodujący stopniowe ograniczenie ruchomości gałki ocznej i zniekształcenia; w obrazowaniu obserwuje się rozlane pogrubienie tkanek z niskim sygnałem w MRI;
• zapalenie mięśni okoruchowych w chorobach układowych (np. sarkoidoza, toczeń) – często współistnieją objawy systemowe; obrazowanie może wykazywać zajęcie wielu mięśni, w tym z włączeniem ścięgien;
• zmiany pourazowe i jatrogennie wywołane obrzęki – wywiad urazowy lub niedawny zabieg okulistyczny; obrazowanie uwidacznia cechy krwiaka, obrzęku pourazowego lub przemieszczenia struktur.

W przypadku wątpliwości diagnostycznych wskazane jest wykonanie badań obrazowych – TK lub MRI oczodołów. Dla orbitopatii tarczycowej charakterystyczne jest powiększenie brzuśców mięśni prostych z oszczędzeniem ich ścięgien, natomiast w idiopatycznym zapaleniu oraz wielu innych chorobach zajęte są również ścięgna.

Rozpoznanie orbitopatii tarczycowej – dalsze postępowanie

Rozpoznanie orbitopatii tarczycowej opiera się na obecności typowych objawów ocznych w połączeniu z chorobą tarczycy oraz, w razie wątpliwości, potwierdzeniu w badaniach obrazowych charakterystycznego powiększenia brzuśców mięśni prostych przy oszczędzeniu ich ścięgien. Aktywność choroby ocenia się skalą CAS.

Skala CAS (Clinical Activity Score) służy do oceny aktywności zapalnej orbitopatii tarczycowej. Obejmuje 7 objawów ocenianych podczas badania klinicznego:

• ból oka w spoczynku,
• ból lub dyskomfort przy ruchach gałek ocznych,
• zaczerwienienie powiek,
• zaczerwienienie spojówek,
• obrzęk powiek,
• obrzęk spojówek (chemosis),
• obrzęk lub przerost mięśnia prostego górnego widoczny przez powiekę.

Za każdy obecny objaw przyznaje się 1 punkt. Wynik ≥3/7 wskazuje na aktywną fazę choroby.

Wyniki tej oceny determinują dalsze postępowanie, obejmujące stabilizację funkcji tarczycy, eliminację czynników ryzyka progresji (w szczególności zaprzestanie palenia tytoniu) oraz ewentualne wdrożenie leczenia immunosupresyjnego w fazie aktywnej. W przypadkach o umiarkowanym i ciężkim przebiegu lub w sytuacjach zagrożenia widzenia wskazane jest leczenie w wyspecjalizowanym ośrodku.