Jak różnicować zmiany skórne wywołane ekspozycją na promieniowanie słoneczne?

Duże natężenie światła słonecznego w okresie letnim przyczynia się do zwiększonej częstości występowania fotodermatoz, czyli schorzeń skóry związanych z nadwrażliwością na promieniowanie UV. 

Klasyfikacja fotodermatoz dzieli je na następujące grupy:

• idiopatyczne fotodermatozy obejmujące m.in.:
  • polimorficzne osutki świetlne,
  • pokrzywkę świetlną, 
• odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne, 
• przewlekłe dermatozy wyzwalane lub zaostrzane przez promienie słoneczne.

Prawidłowe rozpoznanie tych schorzeń może nastręczać wielu trudności nie tylko dermatologom, ale również lekarzom POZ, do których pacjenci często zgłaszają się w pierwszej kolejności. Jak różnicować najczęściej występujące fotodermatozy na podstawie obrazu klinicznego, aby prawidłowo ukierunkować dalsze postępowanie?

Oparzenia słoneczne

Oparzenia słoneczne nie są klasyfikowane wśród fotodermatoz. Stanowią rodzaj odczynu zapalnego skóry rozwijającego się u osób zdrowych, zwłaszcza niestosujących odpowiedniej fotoprotekcji. Rozpoznanie oparzeń słonecznych zwykle nie przysparza problemów. Odczyny skórne pojawiają się w miejscach bezpośrednio narażonych na działanie promieni UV. Przeważnie przyjmują charakter zmian rumieniowych, które największe nasilenie osiągają w ciągu 14-20 godzin od nasłonecznienia i ustępują samoistnie zazwyczaj po około 3. dobach. W doraźnym łagodzeniuh objawów pomocne mogą być okłady chłodzące lub maści i żele łagodzące.  

Polimorficzne osutki świetlne

Polimorficzne (wielopostaciowe) osutki świetlne należą do najczęstszych fotodermatoz i mogą dotyczyć nawet 10-20% populacji. Częściej występują u kobiet oraz osób z jasną karnacją. Zmiany powstają typowo na odsłoniętych okolicach skóry (dekolt, szyja, ramiona; rzadziej twarz i grzbiety dłoni) w ciągu kilku-kilkunastu godzin (czasem kilku dni) od ekspozycji słonecznej. Ze względu na opóźnienie w wystąpieniu objawów, część pacjentów nie wiąże ich z narażeniem na promieniowanie UV. Charakterystyczny jest polimorfizm wykwitów, które mogą przyjmować postać rumieniowych grudek, krostek, plamek, pęcherzy, często z towarzyszącym świądem. Osutki świetlne mają przewlekły przebieg, z tendencją do nawrotów w okresie wiosenno-letnim. Rozpoznanie nie zawsze jest proste ze względu na wspomnianą wielopostaciowość wykwitów, pomocny może być jednak zbliżony wygląd zmian podczas kolejnych epizodów u danej osoby. Istotne jest również stwierdzenie związku czasowego pomiędzy wystąpieniem zmian a narażeniem na działanie światła słonecznego. W leczeniu doraźnym stosuje się miejscowe preparaty z glikokortykosteroidami oraz leki przeciwhistaminowe, natomiast metodą rekomendowaną w ośrodkach specjalistycznych jest fotochemioterapia (PUVA). Ze względu na przewlekły charakter zmian i często niską skuteczność postępowania objawowego leczenie powinno być prowadzone pod kontrolą dermatologa.

Pokrzywka świetlna

Pokrzywka słoneczna jest rzadkim rodzajem pokrzywki przewlekłej, w której czynnikiem wywołującym reakcję immunologiczną są promienie świetlne o różnej długości fali. Może rozwijać się w każdym wieku, częściej u osób z wywiadem atopii. Charakteryzuje się występowaniem zmian rumieniowych i swędzących bąbli pokrzywkowych, które pojawiają się w ciągu kilku minut od ekspozycji na słońce. Zmiany rozprzestrzeniają się szybko, obejmując również skórę osłoniętą i wykazują niewielką tendencję do samoistnego wycofywania się. Leczenie objawowe nie odbiega od standardowego zalecanego w pokrzywce, jednak ze względu na nawrotowy przebieg pacjenci powinni pozostawać pod opieką specjalisty. 

Odczyny fototoksyczne

Odczyny skórne fototoksyczne powstają na skutek działania fotouczulacza, który zwiększa wrażliwość skóry na działanie promieni UV. Skutkuje to powstaniem zmian przypominających oparzenia słoneczne, takich jak rumień, obrzęk czy pęcherze. 

Odczyny fototoksyczne występują często i pojawiają się u większości osób stosujących daną substancję. Fotouczulaczami są zazwyczaj leki stosowane ogólnie, spośród których do najczęściej przyjmowanych należą: 

• antybiotyki (tetracykliny, sulfonamidy, fluorochinolony),
• amiodaron, 
• furosemid, 
• NLPZ (np. ibuprofen, naproksen). 

Zmiany pojawiają się już po pierwszym kontakcie z lekiem w ciągu kilku minut-godzin od momentu narażenia na promienie słoneczne i zwykle szybko ustępują po ustaniu ekspozycji. Niektóre substancje mogą również uczulać po zaaplikowaniu na skórę, tak jak dzieje się w przypadku stosowanych miejscowo retinoidów czy dziegci. W tych przypadkach odczyn pozostaje ograniczony do miejsca kontaktu.

Szczególnie ważne z punktu widzenia lekarza POZ jest uwzględnienie odpowiedniej profilaktyki i zalecenie ochrony przeciwsłonecznej podczas przepisywania leków o działaniu fotouczulającym. 

Odczyny fotoalergiczne

W odróżnieniu od odczynów fototoksycznych, reakcje fotoalergiczne występują rzadko i dotyczą osób predysponowanych, najczęściej z wywiadem atopii. Odpowiedź immunologiczna rozwija się w stosunku do fotoalergenu powstającego w skórze de novo pod wpływem działania promieniowania UV. Prekursorami dla fotoalergenów mogą być stosowane zewnętrznie składniki kremów przeciwsłonecznych (np. benzofenon), substancje zawarte w kosmetykach, a także leki podawane ogólnie (m.in. NLPZ, fluorochinolony, sulfonamidy, fenotiazyny). Reakcja immunologiczna ma charakter opóźniony, dlatego zmiany skórne powstają po upływie 24-72 h od ekspozycji na słońce. Obrazem klinicznym reakcje fotoalergiczne przypominają kontaktowe zapalenie skóry, z dominującymi zmianami rumieniowymi, grudkowymi, pęcherzykowymi, którym zwykle towarzyszy nasilony świąd. Z uwagi na uogólniony charakter odpowiedzi, wykwity występują również w osłoniętych miejscach ciała. W przeciwieństwie do odczynów fototoksycznych, zmiany skórne nie występują przy pierwszym użyciu leku lub kosmetyku, ponieważ do rozwoju reakcji potrzebna jest wcześniejsza ekspozycja na alergen. 

W leczeniu stosuje się leki przeciwhistaminowe, a w nasilonych zmianach miejscowe preparaty kortykosteroidów. Koniecznym elementem profilaktyki jest stosowanie fotoprotekcji i unikanie kontaktu z czynnikiem wywołującym.

Różnicowanie reakcji fototoksycznych i fotoalergicznych

Profilaktyka fotodermatoz

W każdym z opisanych przypadków kluczową rolę w profilaktyce nawrotów odgrywa odpowiednia ochrona przeciwsłoneczna, obejmująca: unikanie długotrwałego przebywania na słońcu, zakładanie osłaniającej odzieży oraz stosowanie kremów z filtrem UV o najwyższym wskaźniku protekcji (tj. SPF 50). Zapobiega ona nie tylko wystąpieniu oparzeń słonecznych i fotodermatoz, ale również chroni przed odległymi następstwami nadmiernej ekspozycji na słońce, takimi jak: przedwczesne starzenie się skóry, rozwój niemelanocytowych nowotworów skóry i czerniaka.