Bezsenność – współczesne opcje terapeutyczne

Bezsenność to jedno z najczęściej zgłaszanych zaburzeń snu, o dużym wpływie na zdrowie psychiczne i fizyczne pacjentów. Częstość występowania tego problemu w krajach rozwiniętych wynosi 10–30%, a u osób powyżej 65. r.ż. – nawet 50%. Przewlekła bezsenność prowadzi do wzrostu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, zaburzeń psychicznych i pogorszenia jakości życia.

Poradnik

Bezsenność

Sprawdź

Diagnoza – pierwszy krok w skutecznym leczeniu zaburzeń snu

Rozpoznanie bezsenności opiera się przede wszystkim na wnikliwym wywiadzie lekarskim, ponieważ ma charakter kliniczny. W procesie diagnostycznym istotne jest uwzględnienie pięciu kluczowych obszarów: 

• kondycji psychicznej, 
• obecności chorób somatycznych, 
• stosowania leków i substancji psychoaktywnych, stylu życia,
• potencjalnych pierwotnych zaburzeń snu.

Pomocne mogą być także dzienniki snu, w których pacjent zapisuje m.in. godziny zasypiania i budzenia, łączny czas snu, liczbę i długość nocnych przebudzeń oraz subiektywną ocenę jakości snu.

W ramach diagnostyki różnicowej należy szczególnie zwrócić uwagę na:

• zaburzenia psychiczne – bezsenność często towarzyszy depresji, lękom, otępieniu czy uzależnieniom – aż u ponad 30% seniorów współwystępuje z innym zaburzeniem psychicznym;
• choroby somatyczne – istnieje silna korelacja pomiędzy bezsennością a schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, nerek, cukrzycą, chorobą refluksową przełyku (GERD) i zespołem niespokojnych nóg;
• inne zaburzenia snu – należy wykluczyć m.in. obturacyjny bezdech senny (OBS), zaburzenia rytmu dobowego oraz pierwotny zespół niespokojnych nóg, jako potencjalne przyczyny problemów ze snem.

Podstawy terapii: podejście niefarmakologiczne w bezsenności

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT-I)

Według wytycznych European Sleep Research Society (ESRS) terapia poznawczo behawioralna (CBT-I) jest rekomendowaną metodą I rzutu w leczeniu przewlekłej bezsenności, także u seniorów. Obejmuje:

1. kontrolę bodźców – chodzenie do łóżka tylko wtedy, gdy jest się zmęczonym i śpiącym; jeśli sen nie nadchodzi należy je opuszczać po 15–20 minutach;
2. higienę snu – regularne godziny snu, unikanie co najmniej 6 godzin przed snem kofeiny i alkoholu, sen w pomieszczeniu o niezbyt wysokiej temperaturze, unikanie niebieskiego światła przed snem, zapewnienie komfortowego środowiska snu;
3. ograniczenie snu – redukcja czasu w łóżku do rzeczywistego czasu snu, unikanie drzemek w ciągu dnia;
4. relaksacja i edukacja – w tym treningi oddechowe i edukacja na temat snu i jego fizjologii, medytacja i joga;
5. techniki poznawcze – psychoedukacja, techniki ukierunkowane na radzenie sobie z martwieniem się i natłokiem myśli.

Farmakoterapia bezsenności – kiedy i czym?

Farmakologiczne leczenie bezsenności u osób starszych powinno być zarezerwowane dla przypadków, gdy CBT-I jest niewystarczające. Priorytetem jest bezpieczeństwo leczenia.

Leki zarejestrowane do leczenia bezsenności

Leki Z (zolpidem, zopiklon, zaleplon, eszopiklon) i benzodiazepiny (temazepam, estazolam, oksazepam)

Leki te są skuteczne w leczeniu bezsenności, jednak ich stosowanie niesie ze sobą ryzyko upadków, uzależnienia i poczucia oszołomienia po przebudzeniu. Z tego względu zaleca się, aby czas ich przyjmowania nie przekraczał czterech tygodni. Klasyczne benzodiazepiny są preferowane u pacjentów z nasilonymi objawami lękowymi, natomiast w krótkotrwałej terapii bezsenności rekomendowane są leki z grupy „Z”. Eszopiklon wyróżnia się większą selektywnością działania oraz wykazuje właściwości przeciwlękowe i przeciwdepresyjne, co sprawia, że jest szczególnie przydatny w leczeniu bezsenności współwystępującej z depresją lub uogólnionym lękiem. Spośród leków tej grupy posiada najdłuższy okres półtrwania. Z kolei zaleplon, dzięki najkrótszemu okresowi półtrwania, jest szczególnie skuteczny w ułatwianiu zasypiania, choć mniej efektywny w podtrzymywaniu snu.

Uwaga! Jednoczesne przyjmowanie leków hamujących enzym CYP3A4 (np. erytromycyny, klarytromycyny, ketokonazolu, soku grejpfrutowego) może zwiększać stężenie Z-leków we krwi, co podnosi ryzyko działań niepożądanych.

Leki na sen off-label

Leki przeciwdepresyjne

• Doksepina – jedyny lek przeciwdepresyjny zatwierdzony w USA do leczenia bezsenności. Poprawia jakość i długość snu, redukuje liczbę przebudzeń i nie powoduje senności następnego dnia. Najlepiej zażywać ją 30 minut przed posiłkiem.
• Trazodon – skuteczny zarówno w bezsenności pierwotnej, jak i wtórnej. Choć nie skraca czasu zasypiania, poprawia jakość snu i zmniejsza liczbę wczesnych przebudzeń. Pomocny u pacjentów z chorobą Alzheimera oraz depresją, a także w przypadku bólu somatycznego.
• Mirtazapina – poza wpływem na sen działa także przeciwlękowo, przeciwwymiotnie i poprawia apetyt.

Leki przeciwpsychotyczne

Leki przeciwpsychotyczne bywają stosowane u seniorów, zwłaszcza przy współistnieniu zaburzeń nastroju i zachowania. Silne działanie uspokajające wykazują klozapina, olanzapina i kwetiapina, natomiast risperidon działa łagodniej. Ze względu na brak wystarczających danych o skuteczności i bezpieczeństwie, stosowanie neuroleptyków w leczeniu bezsenności nie jest zalecane – ryzyko działań niepożądanych przewyższa potencjalne korzyści.

Antagoniści receptorów oreksynowych

1. Daridoreksant – nowy lek zatwierdzony w UE (niedostępny jeszcze w Polsce), wykazuje dobrą tolerancję i skuteczność w poprawie snu oraz redukcji senności dziennej. Może być bezpiecznie stosowany nawet przez 12 miesięcy, bez efektu odbicia po odstawieniu.

Środki ziołowe (fitoterapeutyki)

Dostępne badania wskazują na ich ograniczoną skuteczność i niską jakość dowodów. Nie zaleca się stosowania ich w terapii bezsenności – niezależnie od czasu trwania leczenia.

Melatonina o przedłużonym uwalnianiu

Rekomendowana szczególnie u osób powyżej 55. r.ż. jako bezpieczna opcja I wyboru. Nie wywołuje uzależnienia, nie zwiększa ryzyka upadków i nie prowadzi do rozwoju tolerancji. Zalecana dawka to 2 mg, przyjmowane około godzinę przed snem przez okres do 13 tygodni, najlepiej w połączeniu z interwencjami behawioralnymi. W przypadku trudności z zasypianiem warto rozważyć wcześniejsze przyjmowanie (na 1–2 godziny przed snem). Wybierając preparaty melatoniny, należy kupować je w aptekach z uwagi na jakość farmaceutyczną.