Bakteryjna waginoza – jak leczyć skutecznie i zapobiegać nawrotom?

Bakteryjna waginoza (BV, bacterial vaginosis) to najczęstsza przyczyna nieprawidłowej wydzieliny z pochwy u kobiet w wieku rozrodczym. Choć nie jest klasyczną infekcją przenoszoną drogą płciową, czynnikiem ryzyka jej wystąpienia jest aktywność seksualna, a nawrotowy charakter choroby stanowi istotne wyzwanie terapeutyczne.

Zaburzenie mikrobioty pochwy – mechanizm i następstwa kliniczne

W BV dochodzi do spadku liczebności ochronnych pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus spp.) i dominacji mikrobioty beztlenowej, z przewagą Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp. Dysbioza prowadzi do wzrostu pH, tworzenia biofilmu i do wystąpienia objawów klinicznych.

Stan ten zwiększa ryzyko:

• przedwczesnego porodu i pęknięcia błon płodowych,
• zakażeń przenoszonych drogą płciową (HIV, HPV),
• powikłań po zabiegach wewnątrzmacicznych,
• nawrotów mimo leczenia zgodnego z wytycznymi.

BV to przewlekłe zaburzenie, które wymaga podejścia nie tylko objawowego, ale i profilaktycznego.

Obraz kliniczny bakteryjnej waginozy i różnicowanie z innymi zakażeniami pochwy

W codziennej praktyce pacjentki z bakteryjną waginozą najczęściej zgłaszają:

• upławy o nieprzyjemnym zapachu, określanym jako „rybi” – szczególnie nasilający się po stosunku lub podczas miesiączki;
• zwiększoną ilość wydzieliny z pochwy – wodnistą, szarobiałą, często widoczną na bieliźnie;
• uczucie dyskomfortu, wilgotności, ale bez świądu i pieczenia, co odróżnia BV od grzybicy pochwy.

Typowe objawy stwierdzane w badaniu fizykalnym obejmują:

• jednorodną wydzielinę pokrywającą ścianki pochwy, bez cech zaczerwienienia lub nadżerek,
• brak reakcji bólowych przy palpacji, szyjka macicy bez zmian.

Stany, z którymi należy różnicować BV

Diagnostyka bakteryjnej waginozy – wskazówki praktyczne

• BV rzadko wywołuje świąd – jeśli pacjentka podkreśla pieczenie lub swędzenie, konieczne jest poszerzenie diagnostyki.
• Wyczuwalny zapach po stosunku lub w fazie lutealnej cyklu może być pierwszym i jedynym objawem.
• BV może współistnieć z innymi infekcjami – szczególnie przy braku poprawy po leczeniu empirycznym.

Warto pamiętać, że wiele kobiet traktuje objawy BV jako „normalne” lub związane z dietą, stresem czy higieną – dlatego kluczowe znaczenie ma dokładny wywiad i aktywne dopytanie o zmiany charakteru wydzieliny.

Diagnostyka bakteryjnej waginozy

Badanie ginekologiczne

• Wywiad: obecność upławów, zapachu nasilającego się po stosunku, brak świądu.
• Ocena wydzieliny: jednorodna, szarobiaława, rozlewająca się po ścianach pochwy.
• pH wydzieliny: mierzone papierkiem wskaźnikowym, wynik >4,5 przemawia za BV.
• Test KOH („whiff test”): dodanie 10% roztworu wodorotlenku potasu do próbki wydzieliny – charakterystyczny, rybi zapach potwierdza obecność amin.
• Mikroskopia w roztworze NaCl (×400): obecność clue cells – nabłonków pokrytych bakteriami.

W warunkach ambulatoryjnych BV diagnozuje się na podstawie kryteriów Amsela (wymienione niżej) i oceny mikroskopowej preparatu bezpośredniego (wet mount). 

Kryteria Amsela – rozpoznanie BV przy ≥3 z 4

• Jednorodna wydzielina pochwowa, pokrywająca ściany pochwy.
• pH pochwy >4,5, mierzone bezpośrednio przy wziernikowaniu.
• Clue cells w mikroskopii – komórki nabłonka pochwy z przylegającymi bakteriami (co najmniej 20% komórek w polu widzenia).
• Dodatni test „whiff” – intensyfikacja zapachu po dodaniu KOH.

Kryteria te można zastosować bez konieczności odraczania decyzji terapeutycznej – wszystkie elementy możliwe są do oceny w czasie jednej wizyty, bez konieczności korzystania z laboratorium.

W przypadku wątpliwości diagnostycznych lub przy nawrotach można zastosować barwienie Grama i klasyfikację Nugenta.

Leczenie bakteryjnej waginozy – schematy rekomendowane i podejście praktyczne

Leczenie BV ma na celu eliminację dominującej komponenty beztlenowej i przywrócenie równowagi mikrobioty. Wybór preparatu zależy od nasilenia objawów, preferencji pacjentki, wcześniejszych nawrotów i tolerancji terapii.

Bakteryjna waginoza – leczenie pierwszego rzutu

Stosuje się jeden z poniższych wariantów:

• metronidazol 500 mg doustnie 2×/dobę przez 7 dni;
• metronidazol 0,75% żel dopochwowy 1×/dobę przez 5 dni;
• klindamycyna 300 mg doustnie 2×/dobę przez 7 dni;
• klindamycyna 2% krem dopochwowy 1×/dobę przez 7 dni.

Dobór zależy m.in. od tolerancji leków, preferencji (doustnie vs. miejscowo), dostępności preparatu oraz ciąży.

Bakteryjna waginoza – alternatywne schematy leczenia miejscowego

• Dekwalina (tabletki dopochwowe, 6 dni) – skuteczna i dobrze tolerowana opcja miejscowa.
• Preparat łączony nifuratel + nystatyna (dopochwowo) – zalecany przy podejrzeniu infekcji mieszanej lub nietolerancji antybiotyków.

Bakteryjna waginoza – postępowanie w ciąży

• Zalecany: metronidazol p.o. (pełna dawka, 7 dni).
• Leczenie miejscowe – gdy doustne niewskazane lub źle tolerowane.

Leczenie i zapobieganie nawrotom bakteryjnej waginozy

Nawracająca BV (≥3 epizody w ciągu 12 miesięcy) wymaga podejścia długofalowego, obejmującego zarówno leczenie podtrzymujące, jak i działania profilaktyczne.

Leczenie nawrotów bakteryjnej waginozy

• Metronidazol dopochwowo 2× w tygodniu przez 3–6 miesięcy – leczenie podtrzymujące rekomendowane w wytycznych.
• Probiotyki dopochwowe lub doustne (Lactobacillus rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14) – jako uzupełnienie terapii przeciwbakteryjnej, wspierające odbudowę mikrobioty.
• W przypadku nietolerancji metronidazolu lub nawrotów mimo terapii standardowej – rozważyć alternatywę miejscową, np. chlorek dekwaliniowy lub preparat łączony nifuratel + nystatyna.

Profilaktyka nawrotów bakteryjnej waginozy – zalecenia praktyczne

• Unikanie irygacji pochwy i produktów o działaniu drażniącym mikrobiotę.
• Stosowanie prezerwatyw – szczególnie u pacjentek z częstymi nawrotami.
• Ograniczenie liczby partnerów seksualnych – aktywność seksualna jest uznanym czynnikiem ryzyka BV.
• Zastosowanie żeli z kwasem mlekowym lub probiotyków dopochwowych po zakończonej antybiotykoterapii – korzystny wpływ na stabilizację mikrobioty.
• Edukacja pacjentki w zakresie objawów nawrotu, znaczenia pH pochwy i konieczności kontroli po leczeniu.

Nawracająca BV to częsty problem kliniczny – skuteczna strategia terapeutyczno-profilaktyczna łączy leczenie celowane z odbudową mikrobioty i eliminacją czynników ryzyka.