Nowoczesna hematologia może zaczynać się w POZ – rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Giannopoulosem

O to, jak z perspektywy lekarza pracującego w podstawowej opiece zdrowotnej należy opiekować się pacjentami hematologicznymi, zapytaliśmy prof. dr. hab. n. med. Krzysztofa Giannopoulosa, kierownika Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezesa Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

– Jakie zmiany są niezbędne, żeby poprawić system opieki nad pacjentami hematologicznymi?

Konieczne są zmiany zarówno w dostępie do farmakoterapii, jak i systemowe. W ostatnich latach sytuacja bardzo się poprawiła. Dostępność leków jest prawie taka sama jak w krajach Europy Zachodniej, zgodna z międzynarodowymi zaleceniami, a decyzje refundacyjne przebiegają bardzo sprawnie. Warto przypomnieć, że w momencie pojawienia się nowych terapii, refundacje – na początku w węższych wskazaniach – obecnie zapewniają rozszerzoną dostępność, w wielu przypadkach zgodną z rejestracją produktu. Od 1 lipca br. kolejne terapie hematologiczne zostaną objęte refundacją, w tym pierwsze przeciwciało dwuswoiste.

Oczywiście z zakresem refundacji związane są narzędzia systemowe. Nowoczesne leczenie jest dostępne w ramach programów lekowych. I tutaj ważne jest rzetelne wycenienie wszystkich ryczałtów diagnostycznych oraz tych na monitorowanie leczenia – tak, by ośrodki mogły funkcjonować w tym zmieniającym się krajobrazie refundacyjnym.

Ośrodki onkologiczne robiły symulacje, które wykazały, że przechodzenie z klasycznej chemioterapii, rozliczanej w ramach katalogu, na programy lekowe jest dla ośrodków niekorzystne. Chciałbym podkreślić, że nie tylko ważna jest dostępność do nowych leków, ale także zapewnienie ośrodkom, które je stosują, zabezpieczenia finansowego.

Drugi element, który został sformułowany w pilotażu Krajowej Sieci Hematologicznej, dotyczy zmian systemowych. Nie będę tego omawiał, bo prof. Ewa Lech-Marańda bardzo szczegółowo tłumaczy założenia pilotażu, z odpowiednimi miernikami skuteczności terapii, urealnieniem potrzeb diagnostycznych i z wprowadzaniem koordynowanej opieki wysokospecjalistycznej i referencyjnością ośrodków. Natomiast chciałbym zwrócić uwagę na elementy, które powinny być rozwiązane systemowo, niezależnie od pilotażu sieci. W ostatnim czasie zmienił się krajobraz terapeutyczny. Leki, które teraz stosujemy w ramach programów lekowych, to w dużej mierze nowoczesne leki tabletkowe albo leki stosowane w postaci podskórnych infuzji – krótkich infuzji, czyli tak naprawdę leki niewymagające hospitalizacji. To pokazuje, jak zmienia się hematologia i w którą stronę powinniśmy podążać.

Uważam, że musimy systemowo odpowiadać na zmiany dotyczące sposobu terapii, bo wiemy, że oddziałów i łóżek hematologicznych jest za mało, podobnie jak specjalistów hematologów.

Jeszcze nie osiągnęliśmy współczynnika dwa, a powinien on wynosić 2,5-3/100 tys. mieszkańców. Jak zwiększyć te zasoby? Myślę, że to są naczynia połączone. Młody lekarz decydujący się na wybór tej trudnej specjalizacji, jaką jest hematologia, musi widzieć, że z jednej strony jest to bardzo atrakcyjna dziedzina, jeśli chodzi o możliwości rozwoju naukowego i medycznego oraz stosowania supernowoczesnych metod. Ale z drugiej strony, powinien mieć możliwość w pełni zastosowania tych terapii jako samodzielny specjalista.

– Jak to osiągnąć?

Tutaj wracam do potrzeb związanych z ambulatoryjną opieką specjalistyczną. Specjalista, który pracuje w poradni hematologicznej, musi mieć pełne możliwości diagnostyczne, czyli móc zastosować wszystkie najnowsze metody biologii molekularnej. W przypadku hematologii jest to stosunkowo proste, jeśli chodzi o możliwości pobrania materiału. Komórki nowotworowe najczęściej są obecne w krwi obwodowej lub w szpiku kostnym, więc metodami ambulatoryjnymi można pobrać ten materiał do badań i następnie wykonać bardzo specjalistyczne testy. Problemem jest jednak finansowanie. Badania genetyczne nadal są rozliczane w trzech pakietach rozliczeniowych NFZ, ale związanych z hospitalizacją. To wskazuje na potrzebę przesuwania tych produktów rozliczeniowych do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. 

Ale w ten sposób nie rozwiążemy problemu w całości, ponieważ w ramach leczenia szpitalnego możemy rozliczać tylko badania genetyczne przy rozliczaniu jednorodną grupą pacjencką. Natomiast w przypadku chemioterapii nie ma już takiej możliwości. Potrzeba jest również zmiana, pozwalająca na stworzenie produktu “do sumowania przy hospitalizacjach” oraz stworzenia odrębnego kontaktowania dla ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Być może dobrym pomysłem jest niekontraktowanie jednostek AOS, tylko laboratoriów, tak jak to ma miejsce w przypadku badań radiologicznych. Zlecanie badań zewnętrznej jednostce, która ma kontrakt z NFZ, korzystnie wpłynie na obciążenie finansowe dla całego ośrodka. Podobnych pomysłów jest bardzo wiele. I są one potrzebne, ponieważ być może w ten sposób udałoby się zwolnić część łóżek hematologicznych dla przypadków trudnych, które zawsze będą w hematologii, np. w przypadku ostrych białaczkach szpikowych, które wymagają hospitalizacji w określonym reżimie sanitarnym oraz pacjentów przyjmowanych w trybie ratunkowym.

Kolejna kwestia dotyczy powikłań po zastosowaniu nowych immunoterapii, jak np. zespół uwalniania cytokin, którego w żadnym wypadku nie możemy leczyć ambulatoryjnie. Dlatego tak ważne jest, by wysokospecjalistyczną hospitalizację móc zaoferować wszystkim najbardziej wymagającym chorym. Pacjent z ciężkimi powikłaniami nie może nie być optymalnie zabezpieczony w szpitalu powiatowym.

Nie musimy się jednak obawiać, że przeniesienie części opieki nad pacjentami hematologicznymi do AOS spowoduje, że oddziały hematologiczne będą puste.

Prof. Lars Bullinger, dyrektor hematologii i onkologii w szpitalu Charité w Berlinie, mówi, że oni chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową już prawie nie widują. Pacjenci skutecznie są leczeni ambulatoryjnie i nie muszą docierać do ośrodków o najwyższej referencyjności. To przykład idący z krajów Europy Zachodniej czy Stanów Zjednoczonych. Ośrodki chemioterapii jednodniowej, które są niezwiązane z wysoce specjalistycznymi szpitalami, funkcjonują bardzo dobrze. W Polsce na razie się to nie sprawdziło i większość jednodniowych pobytów pacjentów odbywa się w ramach hospitalizacji w ośrodku hematologicznym. Obecnie jednak nie chodzi już o podawanie chemioterapii jednodniowej, która nie wymaga hospitalizacji, tylko o włączenie leczenia tabletkowego lub podskórnego, bliżej domu pacjenta. I to musi się udać. To rozwiązanie wiąże się też z mniejszym narażeniem infekcyjnym dla chorego, a przede wszystkim z dużo mniejszym obciążeniem systemowym. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna jest tańsza i, co podkreślała minister zdrowia Izabela Leszczyna, musimy odwrócić piramidę świadczeń systemu ochrony zdrowia i położyć nacisk na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, gdzie hematologia pięknie zaczyna się wpisywać.

– Odciążenie oddziałów hematologicznych wpływanie na przeciążenie AOS, które mogą stać się zupełnie niewydolne. 

Tutaj idziemy o krok dalej – współpraca specjalistów hematologów z POZ. Rozmawialiśmy z przedstawicielami Porozumienia Zielonogórskiego, które widzi możliwość funkcjonowania czegoś na kształt opieki koordynowanej w hematologii. Ona nie będzie oczywiście działała na takich samych zasadach jak opieka koordynowana w POZ. Wstępne założenia opierają się na pojedynczych poradach, również w formule zdalnej, na które pacjent będzie kierowany w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Być może dobrym rozwiązaniem byłoby kontraktowanie przez POZ specjalisty z AOS – hematologa, który może na przykład skonsultować pacjenta pod kątem łagodnej neutropenii czy niedoboru żelaza. Po konsultacji pacjent kontynuuje leczenie w POZ. Na przykład w Wielkiej Brytanii pacjenci niskiego ryzyka, chorzy na przewlekłą białaczkę limfocytową, po dokładnej ocenie przez hematologa, wracają pod opiekę do swojego lekarza POZ. U nas póki co to wydaje się nie do pomyślenia, ale widać, że takie rozwiązania dobrze funkcjonują w krajach Europy Zachodniej.

To jest oczywiście związane z większą świadomością, lepszą diagnostyką, dłuższym czasem życia tych chorych. W Polsce również część pacjentów hematologicznych mogłaby się znajdować w pełni pod opiekę lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i jedynie uzyskiwać pojedyncze, celowane porady specjalistyczne.

– Czy Krajowa Sieć Hematologiczna jest krokiem w dobrym kierunku?

Pilotaż nie został jeszcze uruchomiony. Od jesieni ubiegłego roku czekamy na decyzję o jego realizacji. Jest już po konsultacjach społecznych, został pozytywnie oceniony przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ. Wytypowano 6 województw. Pilotaż miał obejmować chorych z 7 rozpoznaniami hematologicznymi. Został on bardzo dobrze opracowany pod kątem kompleksowej opieki, zarówno w tym ujęciu horyzontalnym, jak i wertykalnym. 

Zaplanowano współpracę z ośrodkami o różnej referencyjności i wprowadzono koordynatorów dla pacjentów. Realizacji jednak nie ma. Patrząc, jak duże problemy ma Krajowa Sieć Onkologiczna, która nawet przez samych onkologów nie jest najlepiej oceniana, trudno powiedzieć, jakie będą losy Krajowej Sieci Hematologicznej.

My, hematolodzy, bo ja też uczestniczyłem w pracach nad tym pilotażem, trochę inaczej podeszliśmy do tego dużego wyzwania systemowego. Chcieliśmy sprawdzić pewne wskaźniki i mierniki poprawy ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych. I dopiero na podstawie wyników pilotażu mówić o stworzeniu sieci hematologicznej. 

Tu chodzi głównie o to, żeby sprawnie działały procedury, żebyśmy wiedzieli, gdzie są ośrodki o najwyższej referencyjności, w których nowe terapie można podawać. A z drugiej strony, żeby pacjent mógł optymalne leczenie dostawać jak najbliżej miejsca zamieszkania i skutecznie uczestniczyć w swoich obowiązkach społecznych i zawodowych. Celem pilotażu jest uwidocznienie zarówno rozwiązań, które są dobre, jak i tych nieoptymalnych. Nie wszystkie jednak kwestie muszą być oceniane w pilotażu, jak np. przenoszenie pacjentów do AOS i inne rozwiązania, które z powodzeniem działają na całym świecie. 

Kiedyś prof. Wiesław Jędrzejczak powiedział, że "nie trzeba robić badania randomizowanego, żeby stwierdzić, czym się różni pies od kota, bo to widać”. I tu jest podobnie. Wiemy, że leczenie tabletkowe może być bezpiecznie stosowane w AOS i nie musimy robić pilotażu, żeby to udowodnić. Natomiast sam pilotaż, kwestia referencyjności, konsyliów, koordynatora już wymaga analizy, szczególnie przy problemach z implementacją krajowej sieci onkologicznej.

– Innym tematem, który wymaga rozwiązań systemowych, jest kwestia optymalnego wykorzystywania leków w programie lekowym.

49 klinik i oddziałów hematologicznych ma pełne kontraktowanie, razem z programami lekowymi. Powyżej 100 ośrodków ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nie ma takich kontraktów albo ma kontrakty niepełne. To wynika z pewnych zapisów związanych z kontraktowaniem programów lekowych. 

Są też poradnie specjalistyczne, które nawet nie mogą się starać o kontraktowanie, bo nie są w stanie zapewnić hospitalizacji, która w 90% przypadków jest zbędna. W żadnym wypadku nie twierdzę, że program lekowy z zastosowaniem CAR-T mógłby być zakontraktowany w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. To byłoby niebezpieczne. Na szczęście ośrodki dla CAR-T muszą być dodatkowo certyfikowane, więc takiego nawet już teoretycznego nie będzie. Ale już leczenie tabletkowe może być prowadzone w AOS. 

Stosunkowo prosta wydaje się zmiana zapisów i wymagań dotyczących programów lekowych. Po prostu trzeba odejść od wymogu hospitalizacji, szczególnie w przypadku leków tabletkowych, podskórnych czy podawanych w krótkotrwałej infuzji. Wydaje się, że nowoczesna hematologia może się zaczynać w POZ. Potrzebne są jednak pewne istotne zmiany systemowe: stworzenie opieki koordynowanej oraz przenoszenie nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia do AOS. 

W tym obszarze już nastąpiły pewne zmiany. W ostatnim czasie udało się zakontraktować i dobrze wycenić procedurę biopsji szpiku właśnie w AOS. Teraz coraz więcej ośrodków zaczyna to robić. To jest bardzo duże osiągnięcie, bo to jest jedna z naszych podstawowych procedur diagnostycznych. Badaniom histopatologicznym powinny towarzyszyć badania genetyczne i immunofenotypu, a do tego potrzebne są odpowiednie narzędzia rozliczeniowe.