Maski, fartuchy, rękawiczki, czyli ŚOI - jak prawidłowo ich używać?

Pytania, na które nikt nie był gotowy 

Nikt nie był przygotowany na to, że na przełomie lutego i marca 2020 przed personelem medycznym praktycznie z dnia na dzień pojawią się całkowicie nowe wyzwania dotyczące bezpieczeństwa codziennej pracy. Co gorsza, nasunęły się także pytania, na które nikt do końca nie umiał odpowiedzieć, a kolejne wstrząsające wiadomości były publikowane z godziny na godzinę. Do rutynowych wątpliwości pracowników ochrony zdrowia, z którymi należy się zmierzyć każdego dnia, dołączyły nagle takie zagwozdki jak: 

• Jakie procedury w największym stopniu generują aerozol, zwiększając tym samym ryzyko zakażenia SARS-CoV-2, i jakie środki ostrożności powinny być w związku z tym zastosowane?  
• Jaki rodzaj PPE (ang. Personal Protective Equipment, Środki Ochrony Indywidualnej) powinien być stosowany przez personel medyczny podczas transportu pacjentów np. z oddziału do pracowni diagnostyki obrazowej?
• Jakiego rodzaju PPE powinny zostać użyte podczas badania pacjentów asymptomatycznych, ale z podejrzeniem ekspozycji na COVID-19, zgłaszających się do lekarza z powodów niezakaźnych?
• Jak długo po opuszczeniu pokoju badań przez pacjenta chorego lub podejrzanego o kontakt z osobą chorą na COVID-19 pomieszczenie to powinno pozostać puste i w jaki sposób należy je zdezynfekować?? 

To tylko niektóre z pytań, które widnieją w sekcji FAQ na stronie cdc.gov. [1] Dla przypomnienia: FAQ - NAJCZĘŚCIEJ zadawane pytania. 

Zmiana realiów pracy w dobie pandemii

W związku z rozprzestrzenianiem się nowego koronawirusa SARS-CoV-2 i ogłoszeniem przez WHO stanu pandemii, zaostrzeniu uległy przepisy bezpieczeństwa i higieny pracy, w tym te regulujące użycie PPE. Wielu pracowników medycznych nie posiadało praktycznych umiejętności dotyczących prawidłowego zakładania i zdejmowania pełnego uniformu obowiązującego w dobie pandemii. Według zaleceń WHO i CDC, każda placówka medyczna miała obowiązek przeprowadzić obligatoryjne szkolenia dla pracowników w zakresie powyższych kompetencji. Zagadnienia omawiane podczas wspomnianych kursów powinny były obejmować nie tylko instrukcje prawidłowego używania PPE, ale także radzenia sobie w sytuacji ich braku. 

Poniższy artykuł ma na celu podsumowanie obecnej wiedzy dotyczącej środków ochrony indywidualnej. Postaramy się także odpowiedzieć na dwa pytania: jak prawidłowo używać PPE, aby odpowiednio się zabezpieczać, ale także jak rozporządzać nimi racjonalnie w obliczu niedoborów sprzętowych, gdy na szali leży zdrowie nasze oraz naszych pacjentów.  

Jak wygląda zestaw PPE w dobie pandemii COVID-19?

Według definicji OSHA (Occupational Safety and Health Administration), środki ochrony indywidualnej to “specjalistyczna odzież lub sprzęt noszony przez pracownika w celu ochrony przed materiałami zakaźnymi”. [2] W obecnej sytuacji środki ochrony osobistej (PPE) stanowią jeden z istotnych punktów ogólnoświatowej strategii kontroli rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2. Do zestawu PPE używanego podczas pracy z pacjentami chorymi na COVID-19 zalicza się: rękawiczki, fartuchy/kombinezony, maski (w tym maski filtrujące), gogle oraz przyłbice. Dokładne zalecenia dotyczące wyboru odpowiedniego rodzaju PPE w zależności od miejsca, personelu i wykonywanej czynności można znaleźć m.in. w dokumencie wydanym przez WHO - Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19); ostatni dostęp: 14.09.2020, 11:30)

Naprzeciw rygorystycznym zaleceniom instytucji ochrony zdrowia wychodzi jednak rzeczywista dostępność i możliwość kontroli zużycia środków ochrony indywidualnej. Dlatego tak ważne jest racjonalne zarządzanie zasobami i w miarę możliwości regularne monitorowanie ich stanu. Ciekawym rozwiązaniem jest aplikacja mobilna “NIOSH PPE Tracker”, pozwalająca placówkom medycznym skuteczniej kontrolować średnie zużycie środków ochrony indywidualnej. [3] CDC opracowało zalecenia postępowania dla placówek medycznych w przypadku wystąpienia niedoborów środków ochrony indywidualnej. Ich przystępne podsumowanie można znaleźć na stronie CDC: Summary for Healthcare Facilities: ​Strategies for Optimizing the Supply of PPE during Shortages; ostatni dostęp: 14.09.2020, godz. 10:25). Podobne wskazówki wydało również WHO: - Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (‎‎‎‎‎‎‎COVID-19)‎‎‎‎‎‎‎ and considerations during severe shortages: interim guidance, 6 April 2020 (ostatni dostęp: 14.09.2020, godz. 10:35)

Korzystanie z PPE a prawidłowe korzystanie z PPE

Dla zdecydowanej większości personelu medycznego konieczność codziennego używania pełnego zestawu PPE i opieki nad pacjentami zarażonymi koronawirusem wiąże się z dużym stresem. Zostało to zobrazowane chociażby badaniem ankietowym przeprowadzonym przez II Klinikę Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM oraz Centrum Symulacji Medycznych WUM. [4]  Pracownicy ochrony zdrowia zgłaszają też zdecydowaną potrzebę przećwiczenia umiejętności zakładania i zdejmowania środków ochrony indywidualnej. Mając na uwadze ów apel oraz świadomość, że korzystanie z PPE ma sens tylko wtedy, jeśli robi się to prawidłowo i unika popełniania tzw. “błędów krytycznych”, WHO, CDC i wiele innych organizacji przygotowało szereg materiałów instruktażowych. 

Warto wspomnieć chociażby o inicjatywie OpenWHO oferującej darmowe kursy online dla pracowników ochrony zdrowia [5], czy filmach szkoleniowych NHS dostępnych na YouTube. [6] Polska ochrona zdrowia nie pozostaje w tyle. W Centrum Symulacji Medycznych WUM odbywają się szkolenia pro bono dla pracowników, na podstawie których przygotowano też wizualne materiały dostępne online. [7]

Omawianie racjonalnego użycia środków ochrony indywidualnej chcemy rozpocząć od przytoczenia ogólnych zaleceń wydanych przez WHO regulujących użycie PPE w zależności od rodzaju kontaktu z pacjentem chorym lub podejrzanym o COVID-19 (np. z objawami ze strony układu oddechowego) [8]:

1. wstępna ocena pacjenta niewymagająca bezpośredniego kontaktu np. podczas segregacji pacjentów: należy zachować odległość > 1 m; PPE niewymagane u personelu medycznego; pacjenta należy zaopatrzyć w maseczkę chirurgiczną, jeżeli ją toleruje; zainstalować przesłony w pomieszczeniu
2. bezpośrednia opieka nad pacjentem w sali chorego, w gabinecie konsultacyjnym lub w domu chorego: zalecane maseczka chirurgiczna (warto dodać, że ECDC zaleca stosowanie masek z filtrem FF2 jeżeli tylko są one dostępne [9]), fartuch z długim rękawem, rękawiczki, ochrona oczu (gogle lub przyłbica)
3. wykonywanie procedur produkujących aerozol (np. podczas intubacji dotchawiczej, wentylacji nieinwazyjnej, tracheostomii, RKO, wentylacji manualnej przed intubacją, bronchoskopii, pobierania wymazu z nosogardła): zalecane maska z filtrem N95 lub FF2 (ECDC propaguje użycie masek FF3 [9]), fartuch z długim rękawem, rękawiczki, ochrona oczu (gogle lub przyłbica), dodatkowo fartuch foliowy przedni jeżeli fartuch z długim rękawem nie jest nieprzemakalny 

Prawidłowe i racjonalne użycie PPE, część I: maski

Nie sposób zapamiętać wszystkich regulacji, norm i zasad dotyczących zalecanego użycia środków ochrony dróg oddechowych przez personel medyczny podczas pandemii COVID-19. Zwłaszcza kiedy umysł zaprzątnięty jest dużo ważniejszymi i bardziej stresującymi problemami, chociażby jak zapewnić należytą opiekę swoim pacjentom w obecnej sytuacji kryzysowej. Dlatego, jeśli macie zapamiętać z tej części tylko jedną kluczową rzecz dotyczącą masek jako elementu PPE, niech będzie to następujące zalecenie CDC: pracownicy ochrony zdrowia powinni nosić maseczkę przez cały czas swojej pracy w placówce medycznej. [12] Zamiana maseczki chirurgicznej lub filtrującej na bawełnianą osłonę twarzy jest dopuszczalna tylko w przypadku braku bezpośredniego kontaktu z pacjentami, nie chroni ona osoby noszącej przed potencjalnym zakażeniem, zmniejsza ryzyko dla osób w otoczeniu. Jest to bardziej rygorystyczne podejście niż uwzględnione w zaleceniach WHO, które uznaje, że personel medyczny wykonujący czynności niezwiązane z kontaktem z chorym na COVID-19 w miejscach, w których odbywa się transport pacjentów nie jest zobowiązany do stosowania PPE [8]. Natomiast zalecenie CDC wydaje się być rozsądniejsze i wbrew pozorom mniej uciążliwe (mniejsza liczba zmian maseczki i ewentualnego zużycia sprzętu, a także zgodne z obecnie panującymi praktykami w polskich placówkach medycznych. 

Dopuszczalne jest przedłużone do 4-6h, a nawet wielorazowe, użycie maseczki chirurgicznej lub maseczki z filtrem (w przypadku kryzysowego braku PPE), jednak:

• powinna zostać ona zutylizowana w przypadku widocznego zanieczyszczenia, zniszczenia lub trudności w oddychaniu podczas jej noszenia,
• jej zdejmowanie powinno odbywać się z dala od pacjentów,
• należy dezynfekować ręce po każdym jej dotknięciu.  [15]

Warto również pamiętać, że pierwszeństwo w używaniu atestowanych środków ochrony dróg oddechowych ma personel medyczny, a nie pacjenci. 

Zachęcamy do przeczytania oddzielnego artykułu dokładnie opisującego rodzaje masek oraz ich rolę w minimalizowaniu szerzenia się wirusa - “Jak rozpoznać sprzęt, który rzeczywiście nas chroni” - Remedium

Prawidłowe i racjonalne użycie PPE, część II: fartuchy

Niesterylne, chirurgiczne czy może w formie kombinezonu? Jak chronić swoje ciało podczas opieki nad pacjentami chorymi lub podejrzanymi o COVID-19? W celu racjonalizacji zużycia PPE, instytucje takie jak CDC, dopuszczają używanie niesterylnych, izolacyjnych fartuchów podczas pracy z pacjentami podejrzanymi o zakażenie. [14] Sugerują, aby rozważnie korzystać z fartuchów chirurgicznych, a kombinezonów używać w tzw. strefach czerwonych, w których istnieje  największe ryzyko zakażenia. W celu zmniejszenia zużycia indywidualnych środków ochrony w momencie ich kryzysowego niedoboru dopuszczono możliwość przedłużonego noszenia fartuchów, bez zmiany pomiędzy poszczególnymi pacjentami o tym samym statusie epidemiologicznym, jeżeli nie doszło do widocznego zanieczyszczenia.

Konieczność zakładania pełnego uniformu ochronnego wiąże się dla wielu pracowników medycznych z dużym stresem, gdyż nigdy wcześniej nie mieli okazji przećwiczyć tych umiejętności w praktyce, pracując w warunkach pandemii. Dyrektywa wyraźnego oznaczania fartucha swoim imieniem oraz pełnioną funkcją (z przodu i z tyłu) spełnia w tych trudnych warunkach rolę nie tylko praktyczną, ale dodaje też trochę otuchy. Nierzadko jedyne, co widzimy, komunikując się z naszymi współpracownikami, to ich oczy.  Markerowe napisy “Marysia, lekarz”, “Paweł, ratownik”, “Karolina, pielęgniarka” przypominają o jedności ochrony zdrowia i wspólnej walce z pandemią. 

Prawidłowe i racjonalne użycie PPE, część III: rękawiczki

Odgórne zalecenia, w tym wytyczne ECDC, mówią wyraźnie: rękawiczki są jednym z niezbędnych elementów zestawu PPE i powinny być używane każdorazowo podczas kontaktu z pacjentem chorym lub podejrzanym o zakażenie SARS-CoV-2. [9] Niemniej warto zauważyć, że Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków nie wskazała żadnego konkretnego rodzaju rękawiczek, który powinien być używany w dobie pandemii. Poza minimalną długością rękawiczki (min. 220-230 mm), ustaloną przez ASTM (American Society for Testing and Materials) [10], CDC stawia sprawę jasno: niesterylne, jednorazowe rękawiczki używane standardowo do badania pacjenta są odpowiednie podczas opieki medycznej w obecnej sytuacji. [16]

W jaki sposób CDC odnosi się do racjonalnego zużycia rękawiczek, zwłaszcza w sytuacji ich niedoboru? Instytucja dopuszcza przypadki, w których pracownik medyczny nie musi zmieniać rękawiczek pomiędzy pacjentami, jedynie dezynfekując zabezpieczone w ten sposób ręce. Warunkiem tego jest jednak praca z pacjentami z jednej grupy epidemiologicznej oraz dezynfekowanie rąk w rękawiczkach zawsze, kiedy pracownik standardowo zmieniałby parę ochronną lub mył ręce.  

CDC podkreśla jednak, kiedy rękawiczki koniecznie powinny być zmienione, pomimo zaleceń o racjonalizacji PPE: 

• widoczne zanieczyszczenie rękawiczek krwią, śliną lub innymi wydzielinami,
• doszło do uszkodzenia ciągłości materiału rękawiczek (dziury, przetarcia itp.),
• rękawiczki były w użyciu przez ostatnie 4 godziny (jest to maksymalny dopuszczalny czas używania jednego zestawu),
• rękawiczki zostały zdjęte - nie należy ponownie ich zakładać.

Po zdjęciu rękawiczek z jakiegokolwiek powodu, należy koniecznie zdezynfekować ręce (używając płynu na bazie alkoholu lub wody i mydła). [11]

Czy u Was #pracuje_się_bezpiecznie? 

Mimo, że obecnie w walce z SARS-CoV-2 wykorzystujemy znacznie bardziej zaawansowane środki ochrony indywidualnej niż lekarze zmagający się 100 lat temu z pandemią grypy “hiszpanki”; stres, zaskoczenie, niepewność i obawa o swoje zdrowie związane z ich użyciem są z pewnością porównywalne. W utopijnym świecie każdy pracownik medyczny powinien mieć nieograniczony dostęp do kompletnego zestawu PPE, także w sytuacji kryzysowej, z jaką mamy obecnie nadal do czynienia. Dlaczego, to oczywiste: tylko gdy sami jesteśmy zdrowi, możemy pomóc innym chorym (zgodnie z odwieczną zasadą “dobry ratownik to żywy i bezpieczny ratownik”). Z drugiej strony, ochrona zdrowia każdego dnia staje oko w oko z brutalną prawdą: zarówno zasoby ludzkie, jak również liczba środków ochrony indywidualnej są w obecnej sytuacji niewystarczające. Informacje o sposobach optymalizacji zużycia PPE można znaleźć w specjalnie opracowanych zaleceniach CDC. [12] 

Na zakończenie otwieramy dyskusję i zachęcamy Was do komentowania. Chcielibyśmy poznać Wasze doświadczenia i przemyślenia na temat nowych regulacji dotyczących ochrony osobistej, wprowadzonych tak niespodziewanie. 

• Czy w Waszych codziennych miejscach pracy macie możliwość stosowania się do zasady #pracujbezpiecznie? 
• Jakie są według Was największe trudności związane z nakazem stosowania PPE?
• Czy macie możliwość odmowy wykonania zadania, jeśli zasada #pracujbezpiecznie nie jest przestrzegana w Waszym miejscu pracy? 
• Jakie są Wasze wątpliwości dotyczące stosowanie środków ochrony osobistej, jak wyglądały szkolenia z ich używania w Waszych placówkach medycznych? 

Czekamy na Wasz głos!

tekst: Katarzyna Gugała

Referencje:

1. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-faq.html (ostatni dostęp: 14.09.2020, godz. 10:45)
2. https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppeslides6-29-04.pdf (ostatni dostęp: 14.09.2020, godz. 10:45)
3. https://www.cdc.gov/niosh/ppe/ppeapp.html(ostatni dostęp: 14.09.2020, godz. 10:50) 
4. https://www.mp.pl/covid19/covid19-aktualnosci/235689,wum-szkolenia-i-materialy-edukacyjne-na-temat-wykorzystania-srodkow-ochrony-indywidualnej(ostatni dostęp: 14.09.2020, godz. 10:40)
5. https://openwho.org/courses/IPC-PPE-EN (ostatni dostęp: 14.09.2020, godz. 10:50)
6. https://www.youtube.com/watch?v=-GncQ_ed-9w (ostatni dostęp: 14.09..2020, godz. 10:50)
7. https://www.mp.pl/covid19/ochrona/235450,procedura-zakladania-fartucha-barierowego  (ostatni dostęp: 14.09.2020, godz. 10:50)
8. https://www.who.int/publications/i/item/rational-use-of-personal-protective-equipment-%28ppe%29-for-coronavirus-disease-%28covid-19%29 (ostatni dostęp: 14.09.2020, godz. 11.30)
9. ECDC Technical Report, Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed COVID-19, February 2020 (dostępny: https://bit.ly/2WuT6WW, ostatni dostęp: 14.09.2020, godz. 11:30)  
10. https://insights.omnia-health.com/coronavirus-updates/what-you-need-know-today-about-gloves-and-covid-19 (ostatni dostęp: 14.09..2020, godz. 14:45) 
11. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/index.html (ostatni dostęp: 14.09.2020, godz. 14:45)
12. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.htmll (ostatni dostęp: 14.09.2020, godz.11:50)
13. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/face-masks.html (ostatni dostęp: 7.05.2020, godz. 23:00)
14. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/isolation-gowns.html (ostatni dostęp: 10.05.2020, godz. 10:00)
15. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Infection-prevention-and-control-in-healthcare-settings-COVID-19_4th_update.pdf (ostatni dostęp 14.09.2020, 14:10)
16. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/gloves.html (ostatni dostęp 14.09.2020, 14:30)