ŚOI, czyli jak rozpoznać sprzęt, który rzeczywiście nas chroni?

W dobie pandemii pracownicy ochrony zdrowia są szczególnie narażeni na bezpośredni kontakt z osobami zakażonymi, tym samym stając się grupą zawodową najbardziej potrzebującą PPE (personal protective equipment - środki ochrony indywidualnej). Zgodnie z § 2 załącznika nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. z 2003, Nr 169, poz. 1650, ze zm.) „dobrane środki ochrony indywidualnej powinny być odpowiednie do istniejącego zagrożenia i nie powodować same z siebie zwiększonego zagrożenia, odpowiadać warunkom panującym na stanowisku pracy, uwzględniać wymagania ergonomii oraz stan zdrowia pracownika, a także być odpowiednio dopasowane do użytkownika po niezbędnym wyregulowaniu” [1].

Jak rozpoznać bezpieczne, właściwie wyprodukowane i przetestowane środki ochrony indywidualnej?

W Polsce organem posiadającym kompetencje do badania środków ochrony dróg oddechowych, odzieży ochronnej oraz środków ochrony oczu i twarzy jest Centralny Instytut Ochrony Pracy - Państwowy Instytut Badawczy (CIOP-PIB) [2]. Środki ochrony indywidualnej powinny być odpowiednio oznakowane - są uważane za zgodne z wymaganiami określonymi w dyrektywie 89/686/EWG w sprawie ujednolicenia przepisów prawnych państw członkowskich UE w zakresie środków ochrony indywidualnej, jeśli mają zarówno oznaczenie CE (Conformité Européenne - deklaracja producenta, że oznakowany produkt spełnia wymagania dyrektyw tzw. „Nowego Podejścia” UE) oraz gdy producent przedstawi na żądanie deklarację zgodności WE (“deklaracja zgodności WE to dokument wystawiony przez producenta lub jego upoważnionego przedstawiciela, w celu potwierdzenia zgodności z dyrektywami „Nowego Podejścia, które stanowią tak zwane przepisy zasadnicze. Wystawienie deklaracji zgodności WE pozwala producentowi na naniesienie oznakowania CE na dany wyrób, co w efekcie pozwala na legalne wprowadzenie wyrobu do obrotu lub do użytku” [3]). Dlatego w celu upewnienia się, że produkt posiada odpowiednie atesty, należy szukać oznakowania CE na opakowaniu. W ten sposób zidentyfikować można środki ochrony indywidualnej, które - gdy są właściwie użytkowane - odpowiednio ochronią nas podczas pracy w placówkach ochrony zdrowia.

Podział i rodzaje masek

Maski medyczne (chirurgiczne)

Maski chirurgiczne są jednym z najczęściej stosowanych środków ochrony indywidualnej w instytucjach ochrony zdrowia. Tworzą barierę fizyczną między drogami oddechowymi noszących je osób a cząstkami zakaźnymi ze środowiska. Nie przylegają jednak całkowicie do twarzy, co sprawia, że nie chronią one w pełni przed drobnoustrojami - zmniejszają jedynie przedostawanie się cząstek zakaźnych na zewnątrz oraz do wewnątrz. Chronią przed patogenami przenoszonymi drogą kropelkową, czyli tylko przed dużymi cząstkami. Są jednorazowego użytku - po użyciu maskę należy wyrzucić [4].

Półmaski filtrujące 

Według obowiązującej w Europie normy EN 149:2001 + A1:2009 (oznaczanej w Polsce jako PN-EN 149+A1:2010), wyróżnia się 3 rodzaje półmasek:  FFP1, FFP2 i FFP3, w zależności od całkowitego maksymalnego przecieku wewnętrznego oraz efektywności filtracyjnej.

Półmaska FFP1: P1 oznacza penetrację cząstek aerozolu na poziomie 20%, co znaczy, że skuteczność takich półmasek w zatrzymywaniu cząstek szkodliwych aerozoli o wymiarach od 300 nm wynosi 80%. Półmaska FFP2: w tym przypadku P2 oznacza penetrację cząstek aerozolu na poziomie 6%, co sprawia, że skuteczność takich półmasek w zatrzymywaniu cząstek szkodliwych aerozoli o wymiarach od 300 nm wynosi 94%. Półmaska FFP3: P3 oznacza penetrację cząstek aerozolu na poziomie 1%, a więc skuteczność takich półmasek w zatrzymywaniu cząstek szkodliwych aerozoli o wymiarach od 300 nm wynosi 99%, tym samym zapewniając najwyższą szczelność w klasie masek filtrujących [5].

Półmaski filtrujące ograniczają przedostawanie się cząstek zakaźnych do wewnątrz, a tym samym możliwość zakażenia osób ich noszących. Chronią one użytkownika przed wniknięciem do jamy ustnej i nosa małych i dużych cząstek (tylko tych nierozpuszczalnych w tłuszczu). Stanowią bardzo skuteczną ochronę przed drobnoustrojami wchłanianymi drogą inhalacyjną - zapobiegają osadzaniu się potencjalnie zakaźnego materiału biologicznego na błonach śluzowych. Półmaski filtrujące powinny osłaniać usta, nos i brodę użytkowników i ściśle przylegać do twarzy. Przy zapewnieniu odpowiedniego dopasowania minimalne nieszczelności mogą pojawić się podczas oddychania jedynie przy krawędziach maseczki. Bardzo istotne dla skuteczności ochronnej półmasek filtrujących jest zapewnienie prawidłowego ich dopasowania przez użytkownika (każdorazowo po założeniu półmaski filtrującej należy sprawdzić jej szczelność).  Powinny być wykonane z układu trudnopalnych włóknin filtracyjnych i osłonowych. Maska powinna zostać wyrzucona:

• po kontakcie z pacjentem, 
• po uszkodzeniu lub deformacji, 
• gdy nie stanowi już skutecznej ochrony, 
• gdy stanie się ona wilgotna, brudna lub zanieczyszczona krwią, wydzielinami z dróg oddechowych bądź innymi pochodzącymi od pacjenta [4].

Półmaska filtrująca powinna być oznakowana zgodnie z wymaganiami normy stanowiącej podstawę wykazania jej właściwości ochronnych (np. w EN numer normy, nazwa półmaski, klasa ochrony, dane producenta) [6].

Najbliższym ekwiwalentem amerykańskim półmaski FFP2 jest półmaska N95, będąca barierą dla co najmniej 95% cząstek szkodliwych aerozoli (w tym małych i dużych).

Ochrona oczu i twarzy

W przypadku ochrony przed czynnikami biologicznymi, środki ochrony oczu i twarzy powinny charakteryzować się wysokim poziomem szczelności. Poziom taki zapewniają gogle ochronne, których oprawa ściśle przylega do twarzy, oraz osłony twarzy z dodatkowymi elementami zapewniającymi ich szczelność. Osłonę twarzy można zastosować zamiast maski lub gogli, gdy oprócz ochrony ust, nosa i oczu potrzebna lub pożądana jest ochrona skóry twarzy, na przykład podczas oczyszczania ran lub usuwania dużej ilości wydzieliny. Osłona na twarz powinna zakrywać czoło, wystawać poniżej brody i owijać się z boku twarzy [7].

Parametrami odnoszącymi się do szczelności środków ochrony oczu i twarzy są: ochrona przed kroplami cieczy (ochrony oznaczone cyfrą 3), ochrona przed grubymi cząstkami pyłu (pyły o rozmiarze cząstek > 5 μm; ochrony oznaczone cyfrą 4), ochrona przed drobnymi cząstkami pyłu (aerozole, dymy i pyły o rozmiarze cząstek < 5 μm, ochrony oznaczone literą K) [5].

Odzież ochronna chroniąca przed czynnikami biologicznymi

Zgodnie z normą PN EN 14126 materiał odzieży chroniącej przed czynnikami biologicznymi powinien stanowić barierę dla całego ciała lub jego części przed bezpośrednim kontaktem z czynnikami infekcyjnymi. Ze względu na różnorodność mikroorganizmów, w regulacjach nie zdefiniowano kryteriów oceny na podstawie typu mikroorganizmu ani na podstawie grup ryzyka, a skupiono się na metodach badań, w których oceniana jest odporność materiału w zależności od medium zawierającego mikroorganizmy, np. ciecz, aerozol lub cząstki stałe (pył). Odzież ochronna dla personelu bloku operacyjnego powinna stanowić barierę dla krwi i innych płynów fizjologicznych zapobiegającą przenikaniu do organizmu mikroorganizmów chorobotwórczych, a jednocześnie zapobiegać zakażeniu pacjenta mikroorganizmami przenoszonymi z personelu na obszar pola operacyjnego podczas wykonywania zabiegów operacyjnych. Do produkcji odzieży ochronnej dla personelu ochrony zdrowia powinny być stosowane materiały barierowe zapewniające wysoką skuteczność ochrony przed przenikaniem krwi, płynów ustrojowych oraz przenoszonych przez nie patogenów, a także gwarantujące komfort w aspekcie oporu przenikania pary wodnej. Stosowane są materiały wielokrotnego lub jednorazowego użytku [8].

Rękawice ochronne

“Rękawice ochronne, zgodne z wymaganiami zasadniczymi Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady  (UE)  2016/425 dot. środków ochrony indywidualnej, do ochrony przed przenikaniem mikroorganizmów powinny spełniać wymagania normy EN ISO 374-5:2017-02 (UE) w zakresie odporności na przesiąkanie przy zastosowaniu metody badania nieszczelności z zastosowaniem powietrza i wody, ochrony przed wirusami z zastosowaniem bakteriofaga Phi-X174, lub normy EN ISO 374-1:2016 (UE) w zakresie odporności na przenikanie co najmniej jednej substancji chemicznej i odporności na przesiąkanie przy zastosowaniu metody badania nieszczelności z zastosowaniem powietrza i wody.” [9]. Przykładem rękawic chroniących przed substancjami chemicznymi, mikroorganizmami, czynnikami mechanicznymi i skażeniem radioaktywnym są rękawice z lateksu i kauczuku naturalnego powlekane warstwą kauczuku polichloroprenowego (neoprenu). Ich wewnętrzna strona, która bezpośrednio kontaktuje się z ręką użytkownika jest flokowana (pokryta cienką warstwą pyłu bawełnianego), a zewnętrzna powierzchnia rękawic jest powleczona dodatkowo cienką warstwą silikonu. Palce w rękawicy zostały odpowiednio zaprojektowane z uwzględnieniem naturalnego kształtu ręki, co podwyższa walory użytkowe wyrobu [10].

Pandemia koronawirusa - jak odpowiednio dobrać środki ochrony indywidualnej?

Ze względu na aktualnie niewystarczające światowe rezerwy PPE, szczególnie masek medycznych i półmasek filtrujących, WHO opublikowała dokument podsumowujący rekomendacje dotyczące m.in. racjonalizacji doboru PPE przez pracowników ochrony zdrowia. Dobór ten zależeć będzie od miejsca, personelu oraz wykonywanych czynności, w celu minimalizacji jego zużycia, przy jednoczesnym zapewnieniu wystarczającej ochrony pracowników medycznych [11].

Koronawirus SARS-CoV-2 przenosi się głównie drogą kropelkową, a więc przez cząstki powstające w czasie mówienia, kaszlu czy kichania. Oznacza to, że są one stosunkowo duże, dzięki czemu nie przenoszą się na dalsze odległości i szybko opadają grawitacyjnie. Nie można ich zaaspirować pod maskę chirurgiczną wraz z powietrzem podczas wdechu, dlatego też w większości przypadków wystarczy stosowanie właśnie masek chirurgicznych [11, 12]. W trakcie części procedur medycznych może jednak dojść do powstania aerozolu - w tym przypadku cząsteczki materiału biologicznego są wystarczająco małe, by móc unosić się przez dłuższy czas w powietrzu. Sprawia to, że istnieje ryzyko zaaspirowania ich w trakcie wdechu pod maskę chirurgiczną przez nieszczelności wraz z powietrzem, w którym zawieszony jest aerozol - w takich sytuacjach powinno się stosować maski filtrujące klasy FFP2 i FFP3 [11, 12, 17]. Przedłużone użytkowanie tej samej maski filtrującej do 6 godzin bez jej zdejmowania podczas opieki nad grupą pacjentów zakażonych koronawirusem może zwiększyć ryzyko kontaminacji wirusem SARS-CoV-2, a także innymi patogenami [11]. Dłuższy okres stosowania tego samego respiratora naraża pracowników ochrony zdrowia na kontakt z wirusem poprzez dotykanie powierzchni maski, dlatego też po każdym dotknięciu maski powinno się odpowiednio zdezynfekować ręce [11]. Długotrwałe używanie może też doprowadzić do zatkania mediów filtracyjnych, prowadząc do zwiększenia oporu oddychania [11].

Personel medyczny bezpośrednio opiekujący się pacjentami podczas pandemii koronawirusa powinien używać fartuchów, rękawiczek, maseczek chirurgicznych oraz ochrony oczu (gogle lub osłona). W przypadku procedur z wytwarzaniem aerozolu (np. intubacja tchawicy, wentylacja nieinwazyjna, tracheostomia, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, wentylacja ręczna przed intubacją, bronchoskopia) pracownicy ochrony zdrowia powinni używać masek filtrujących, ochrony oczu, rękawiczek i odzieży ochronnej odpornej na przenikanie cieczy [11]. W każdym przypadku personel musi przestrzegać obowiązujących zasad higieny rąk [11].

Sterylizacja maseczek jednorazowych?

Deficyt maseczek spowodował, że zrodziły się pytania o możliwość dezynfekcji i sterylizacji masek jednorazowego użytku oraz używania maseczek materiałowych. Według raportu ECDC z dnia 26 marca 2020 roku:

• Istnieją ograniczone wytyczne i badania kliniczne informujące o stosowaniu materiałowych maseczek wielokrotnego użytku do ochrony przed wirusami oddechowymi. Dostępne dowody wskazują, że stanowią one mniej skuteczną ochronę niż maski chirurgiczne i mogą zwiększyć ryzyko zakażenia z powodu wilgoci, dyfuzji płynu i retencji wirusa. Podsumowując: maseczki z tkaniny nie powinny być używane w celu ochrony przed wirusami oddechowymi, m.in. koronawirusem SARS-CoV-2 [13].

• Koronawirus przeżywa w środowisku, m.in. na powierzchniach różnych materiałów takich jak żelazo, karton czy tkanki. Powoduje to, że istnieje ryzyko szybkiego zakażenia zewnętrznych powierzchni respiratorów i masek chirurgicznych stosowanych w opiece nad pacjentem. Zanieczyszczenie powierzchni masek filtrujących i chirurgicznych wiąże się z ryzykiem zakażenia przy ponownym użyciu maski lub respiratora, co przemawiałoby za wskazaniem do ich dezynfekcji i sterylizacji, jednak dotychczas przeprowadzono niewiele badań dotyczących zachowania właściwości masek po ich sterylizacji różnymi metodami. 

• Dopóki nie zostaną opracowane i sprawdzone metody dekontaminacji masek zapewniające zachowanie ich właściwości filtrujących, nie należy ponownie używać masek jednorazowych [13].

Obecnie respiratory są uważane za produkty jednorazowego użytku i nie ma zatwierdzonych metod ich odkażania przed ponownym użyciem - tylko producenci respiratorów mogliby rzetelnie udzielić wskazówek, w jaki sposób skutecznie odkazić określone modele. W przypadku braku zaleceń producenta strony trzecie, takie jak firmy zajmujące się odkażaniem, organizacje zajmujące się bezpieczeństwem lub laboratoria badawcze mogłyby opublikować procedury dotyczące odkażania półmasek bez wpływu na ich działanie. Skuteczna metoda odkażania masek filtrujących powinna zmniejszyć obciążenie patogenami, nie szkodzić dopasowaniu i wydajności filtracji, a także nie powinna stwarzać resztkowego zagrożenia chemicznego [14]. Do tej pory najbardziej obiecującymi metodami dekontaminacji masek filtrujących są: nadtlenek wodoru w stanie gazowym, bakteriobójcze promieniowanie UV oraz wilgotne, gorące powietrze. Wydaje się, że nie upośledzają one efektywności filtracyjnej masek FFP w przypadku kilkurazowego wykorzystania, jednak mogą być stosowane tylko przez określoną liczbę razy [14].

W internecie natknąć się można na informacje dotyczące wypiekania maseczek w piekarniku w celu ich dekontaminacji. Profesorowie Yi Cui i Steven Chu z Uniwersytetu Stanforda w raporcie “Can N95 facial masks be used after disinfection? And for how many times?” przedstawili wyniki badań dotyczących m.in. efektywności gorącego powietrza (75°C, 30 minut) w dezynfekcji masek filtrujących. Rezultaty potwierdzają brak wpływu zastosowania temperatury 75°C przez 30 minut na efektywność filtracyjną maski N95 przez nawet 20 cykli [15], jednak nie informują nas o jej wpływie na inne parametry. Wysoka temperatura może spowodować odkształcenie się masek filtrujących, co mogłoby skutkować upośledzeniem ich szczelności i narażeniem użytkowników na zakażenie. CDC rekomenduje ograniczanie przenoszenia materiału potencjalnie zakaźnego, co przemawia za nie wynoszeniem masek z miejsca pracy do domu [16].

Należy dążyć do tego, aby w każdej sytuacji właściwie szkolić personel w zakresie dobierania PPE do aktualnego zagrożenia oraz poprawnego zakładania, zdejmowania i utylizowania środków ochrony indywidualnej. Odpowiedni dobór PPE jest niezwykle istotny nie tylko w zapobieganiu rozprzestrzeniania się zakażenia, ale także w ochronie zdrowia i życia pracowników medycznych. 

Referencje:

1. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy. Załącznik nr 2.
2. https://www.ciop.pl/CIOPPortalWAR/appmanager/ciop/pl?_nfpb=true&_pageLabel=P1200320201334756606263&_prvPage=905 (ostatni dostęp: 14.09.2020)  
3. https://www.ce-polska.pl/deklaracja-zgodnosci-we (ostatni dostęp: 14.09.2020)  
4. Centers of Disease Control and Protection, Understanding the difference (surgical masks, N95 FFRs, and Elastomerics) - infographic. Dostępne pod adresem: https://www.cdc.gov/niosh/npptl/pdfs/UnderstandingDifference3-508.pdf (ostatni dostęp: 14.09.2020)  
5. Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy. KOMUNIKAT nr 1 w sprawie badania i oceny zgodności środków ochrony dróg oddechowych, odzieży ochronnej oraz środków ochrony oczu i twarzy w kontekście działań prewencyjnych związanych z pandemią COVID-19. 19 marca 2020, aktualizacja 9 września 2020.
6. Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy  Instytut Badawczy. Zakład Ochron Osobistych. Wytyczne CIOP dla półmasek filtrujących. Dostępne do pobrania na stronie: https://www.gov.pl/web/zdrowie/informacje-dotyczace-produktow-wykorzystywanych-podczas-zwalczania-covid-19 (ostatni dostęp: 14.09.2020)  
7. Centers of Disease Control and Protection. Guidance for the Selection and Use of Personal Protective Equipment (PPE) in Healthcare Settings. Dostępne do pobrania pod adresem: https://www.cdc.gov/hai/prevent/ppe.html (ostatni dostęp: 14.09.2020)  
8. https://www.ciop.pl/CIOPPortalWAR/appmanager/ciop/pl?_nfpb=true&_pageLabel=P17600564961351869251623&html_tresc_root_id=12125&html_tresc_id=12196&html_klucz=12125&html_klucz_spis= (ostatni dostęp: 14.09.2020)  
9. Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy  Instytut Badawczy. Zakład Ochron Osobistych. Wytyczne CIOP dla rękawic ochronnych. Dostępne do pobrania na stronie: https://www.gov.pl/web/zdrowie/informacje-dotyczace-produktow-wykorzystywanych-podczas-zwalczania-covid-19 (ostatni dostęp: 14.09.2020)  
10. https://www.ciop.pl/CIOPPortalWAR/appmanager/ciop/pl?_nfpb=true&_pageLabel=P17600564961351869251623&html_tresc_root_id=12125&html_tresc_id=12371&html_klucz=12125&html_klucz_spis= (ostatni dostęp: 14.09.2020)  
11. WHO. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages. Interim guidance, 6 April 2020
12. Rymer, W. Co decyduje o doborze rodzaju maski medycznej i czy maski medyczne można dezynfekować? dostępny pod adresem: https://www.mp.pl/covid19/covid19-kompendium/232513,co-decyduje-o-doborze-rodzaju-maski-medycznej-i-czy-maski-medyczne-mozna-dezynfekowac (ostatni dostęp: 14.09.2020)   
13. ECDC. Cloth masks and mask sterilisation as options in case of shortage of surgical masks and respirators. Technical Report. 26 March 2020.
14. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/decontamination-reuse-respirators.html, ostatnia aktualizacja: 04.08.2020 (ostatni dostęp: 14.09.2020)  
15. Cui, Y., Chu, S. et al. Can N95 facial masks be used after disinfection? And for how many times? Report from the collaboration of Stanford University and 4C Air, Inc. March 25, 2020
16. Price, A., Chu, L. What are good ways to address the shortage of face masks? Learnly Anesthesia. Stanford AIM Lab COVID-19 Evidence Service Report. Updated March 25, 2020.
17. WHO. COVID-19 Technical Specifications for Personal Protective Equipment and Related IPC supplies. 7 August 2020