Wyszukaj w publikacjach
Wywiad
Z panią Magdą znamy się już od 5 lat. Na początku tej historii emocji było bardzo dużo, bo nagle i niespodziewanie pojawiła się biegunka bez patologicznych domieszek, przeplatająca się ze skurczowym bólem brzucha (głównie środkowego nadbrzusza - najczęściej po posiłkach, z dodatkowym uczuciem pełności) oraz towarzyszącymi epizodami wzdęcia. Nikt z domowników, czy też osób z bliskiego otoczenia nie prezentował podobnych objawów. Pacjentka nie kojarzyła żadnych okoliczności związanych z początkiem tych objawów; no może jakieś dwa tygodnie wcześniej brała antybiotyk z powodu zapalenia płuc; niewinnie przeziębiła się w Alpach i trochę się ta infekcja rozprzestrzeniła. Nie jadła w ostatnim czasie niczego odbiegającego od jej codziennej diety. Poza tym wcześniejszy wywiad chorobowy nie wnosił niczego istotnego z klinicznego punktu widzenia. Pani Magda miała wtedy 30 lat i szybko zaczęła wertować strony internetowe, no bo co innego w dzisiejszych czasach jej pozostało? Może to celiakia, chociaż z glutenem wcześniej nie miała żadnych problemów… To wobec tego na pewno choroba Crohna - wiek pasuje i ten ból brzucha, może nawet schudła już 2 kg, więc na pewno to poważna choroba - rak? Dobrze, że pani Magda zdecydowała się w końcu na ewolucję swoich medycznych poszukiwań i poza chorobami, zaczęła też szukać online gastroenterologów.
Badanie fizykalne
W ten sposób los nas ze sobą zetknął. Na początku zbawienne okazało się podejście holistyczne do pacjentki i wytłumaczenie jej, że wyłącznie na podstawie samych objawów nie można powiedzieć, że ma nowotwór albo nieswoistą chorobę zapalna jelit. Umówiłyśmy się, że najpierw zrobimy badania laboratoryjne, endoskopowe, USG jamy brzusznej i dopiero wtedy w oparciu o konkretne wyniki przedyskutujemy temat ostatecznej diagnozy. W badaniu fizykalnym na szczęście nie było uchwytnych nieprawidłowości. Brzuch był miękki, bez ewidentnych oporów w palpacji, perystaltykę też słyszało się dobrze, nie było cech wodobrzusza. Tkliwość dokuczała pacjentce podczas badania palpacyjnego środkowego nadbrzusza. Poradziłam jej, że zaczęła przyjmować alwerynę i probiotyk - do momentu uzyskania pierwszych wyników analizy krwi.
Diagnostyka
Planem na początek były: badania laboratoryjne, endoskopowa ocena przewodu pokarmowego i USG jamy brzusznej. I co się okazało? Wartości: leukocytów i CRP w normie; podobnie płytki krwi, anemii też nie ma; żelazo, witamina B12 i kwas foliowy - w normie. W tym momencie pani Magda po raz pierwszy raz odetchnęła. Enzymy trzustkowe i wątrobowe też nie wykazały żadnych nieprawidłowości. Szczegółowa diagnostyka nie potwierdziła obecności przeciwciał typowych dla celiakii (skierowanych przeciwko transglutaminazie tkankowej i endomyzjum; oznaczone były w klasie IgA dodatkowo z całkowitym stężeniem IgA w surowicy - poziom w normie). Ze względu na przyjmowanie antybiotyku w nieodległej przeszłości zleciłam też badanie kału w kierunku Clostridioides - obecność zarówno antygenu jak i toksyny nie potwierdziła się. Pani Magda przyjmowała antybiotyk razem z probiotykiem, a stosowanie tego ostatniego kontynuowała jeszcze po skończonej antybiotykoterapii. Teoretycznie biegunka, która pojawiła się dwa tygodnie później mogłaby zostać potraktowana jako ta o charakterze poantybiotykowym, jednak towarzyszący silny ból nadbrzusza oraz sam fakt stosowania probiotyku nie pozwalały na jednoznaczne postawienie takiej diagnozy i niewdrażanie dalszej diagnostyki. Na wszelki wypadek odbyło się też ogólne badanie i posiew próbki kału Pani Magdy - nie wykryto żadnych patogenów. USG jamy brzusznej nie uwidoczniono żadnych istotnych nieprawidłowości. Z jednej strony wszystko to stanowiło powód do radości, bo cały czas nic nie przemawiało za organicznym schorzeniem układu pokarmowego, ale alweryna i probiotyk nie przynosiły większego efektu - ból brzucha i biegunka w pełni nie ustąpiły. Panendoskopia nie wykazała obecności zmian zapalnych przełyku czy też żołądka; wynik testu ureazowego był ujemny, pacjentka nie miała cech przepukliny rozworu przełykowego przepony. Podobnie kolonoskopia nie wniosła żadnych informacji przemawiających za organiczną patologią przewodu pokarmowego; makroskopowo śluzówka jelita grubego była zdrowa, a wycinki pobrane w kierunku mikroskopowego zapalenia jelita grubego nie wykazały żadnych nieprawidłowości w ocenie histopatologicznej.
Wdrożone leczenie
Na pierwszym spotkaniu z panią Magdą, gdy nie było jeszcze wyników żadnych badań, do leczenia zostały włączone: alweryna 3x60 mg i probiotyk. Problemem była biegunka, którą można było wiązać z uprzednią antybiotykoterapią; dodatkowy objaw stanowił ból środkowego nadbrzusza. Zatem działanie rozkurczowe i próba przywrócenia fizjologicznej flory jelitowej wydawały się dobrym posunięciem na tym etapie. Okazało się, że te preparaty w istotny sposób nie wpłynęły na dolegliwości prezentowane przez pacjentkę. Gdy pojawiające się wyniki badań coraz bardziej zaczęły przemawiać za podłożem czynnościowym dolegliwości, można było pomyśleć o zastosowaniu leczenia jak w przypadku IBS-u o typie biegunkowym ze współistniejącą dyspepsją czynnościową. Poleciłam pani Magdzie zastosowanie rifaksyminy 2x200 mg. Dodatkowo w celu normalizacji perystaltyki pomyślałam o dołączeniu trimebutyny 3x100 mg dziennie. Zamiast alweryny w leczeniu pojawiła się także drotaweryna 2-3x100 mg na dobę. Taka farmakoterapia spowodowała normalizację rytmu wypróżnień, jednak ból nadbrzusza zupełnie nie ustąpił. Więc na kolejnej wizycie zaproponowałam pani Magdzie dołączenie STW-5 (Iberogastu) 3x20 kropli dziennie. Podczas kontrolnej teleporady, która odbyła się około 2 tygodnie później, szczęśliwa pani Magda powiedziała, że po kwartale z różnymi dolegliwościami z przewodu pokarmowego, po raz pierwszy przestała odczuwać jakikolwiek dyskomfort. Nie obserwowała też spadku masy ciała.
Podsumowanie
Czy zdiagnozowanie Pani Magdy było taką oczywistą sprawą? Zdecydowanie nie. Na drodze do właściwej interpretacji jej schorzenia kryło się wiele organicznych dystraktorów, które nie pozwalały na wzięcie pod uwagę IBS-u jako potencjalnego rozpoznania już na pierwszym planie. Wiek pacjentki sprawiał, że do głowy przychodziła IBD. Spokoju trochę też nie dawała celiakia, którą można przecież wykryć na każdym etapie życia. Nie bez znaczenia był także fakt przejścia kursu antybiotykoterapii dwa miesiące przed początkiem biegunki - w grę teoretycznie wchodziła także biegunka poantybiotykowa, spowodowana zachwianiem składu mikrobiomu jelitowego lub też wtórna infekcja Clostridioides. Kontekst antybiotykoterapii powinien też zostać rozważony jako potencjalny czynnik wyzwalający IBS lub IBD. Z kolei sama biegunka bez patologicznych domieszek mogła być też manifestacją mikroskopowego zapalenia jelita grubego. Równolegle bardzo istotny w odniesieniu do dyskutowanej historii mógłby okazać się kontekst podróżniczy; pacjentka podróżowała w Alpy. Gdyby jednak był to kierunek bardziej egzotyczny należałoby wziąć pod uwagę jakąś zawleczoną bakteryjną lub pasozytyniczą chorobę przewodu pokarmowego.
Mimo braku takich przesłanek odbyło się ogólne badanie kału i jego posiew, żeby wykluczyć ewentualne tło infekcyjne. Przeprowadzenie kolejnych etapów diagnostyki pozwoliło na rozpoznanie współistniejących: IBS i FD. Wybór najlepszej opcji farmakoterapii w tym wypadku też nie był taki prosty. Dopiero kombinacja różnych preparatów pozwoliła na ustąpienie dolegliwości pani Magdy. Iberogast®, włączony do leczenia przy braku pełnej skuteczności leków rozkurczowych i modulujących perystaltykę jelit, mógł się okazać swoistym brakującym ogniwem ze względu na swoje plejotropowe działanie (m. in. niwelujące wzdęcia, zgagę, zmniejszające nasilenie bólu brzucha). Dlatego u osób chorujących na czynnościowe patologie przewodu pokarmowego w sytuacji nawrotu objawów można zalecić jego stosowanie w formie monoterapii, a w przypadku skutecznego leczenia skojarzonego z innymi preparatami - zmniejszyć ich dawkowanie.
Iberogast®️ | Skrócona informacja o leku
CH-20221209-24
