Niepokojące objawy po założeniu IUD – kiedy podejrzewać przemieszczenie?

Wkładki wewnątrzmaciczne (IUD, intrauterine device) to jedna z najczęściej wybieranych metod długoterminowej antykoncepcji. Ich skuteczność, odwracalność oraz bezpieczeństwo sprawiają, że są coraz częściej wybierane zarówno przez kobiety młode, jak i wieloródki. Jednak jak każda procedura medyczna, ich zakładanie niesie ryzyko powikłań, w tym najgroźniejszego: przemieszczenia się wkładki poza jamę macicy.

Częstość i mechanizmy przemieszczenia IUD

Do przemieszczenia wkładki najczęściej dochodzi w wyniku perforacji ściany macicy. Może to mieć miejsce zarówno podczas zakładania, jak i wtórnie – po upływie dni, tygodni lub miesięcy. W większości przypadków perforacja przebiega bezobjawowo, co opóźnia rozpoznanie. Wkładka może przemieścić się do jamy otrzewnowej, a także w rzadszych przypadkach – do struktur sąsiednich, takich jak jelito, pęcherz moczowy czy sieć większa.

Ryzyko perforacji zwiększa się u kobiet karmiących piersią, u których występuje fizjologiczna hipoestrogenemia i inwolucja macicy. Do pozostałych czynników ryzyka zalicza się:

• aplikację wkładki w krótkim czasie po porodzie (zwłaszcza <6 tygodni);
• nieprawidłowości anatomiczne macicy (np. przegrody, tyłozgięcie);
• niewłaściwą technikę zakładania wkładki;
• ograniczone doświadczenie kliniczne operatora.

Objawy kliniczne sugerujące przemieszczenie wkładki wewnątrzmacicznej

Objawy kliniczne przemieszczenia wkładki mogą być niespecyficzne i łatwe do przeoczenia, szczególnie w warunkach POZ i NPL. tego względu kluczowa jest świadomość objawów alarmowych oraz umiejętność ich odróżnienia od typowych dolegliwości występujących po założeniu IUD.

Objawy wymagające dalszej diagnostyki obejmują:

• brak widocznych nitek IUD w badaniu ginekologicznym – szczególnie istotne u pacjentek, które wcześniej je wyczuwały samodzielnie;
• ból podbrzusza – o nowym charakterze, narastający, jednostronny lub promieniujący;
• plamienia lub krwawienia międzymiesiączkowe – szczególnie u pacjentek, u których wcześniej ustabilizował się cykl miesiączkowy;
• objawy ogólnoustrojowe – gorączka, dreszcze, osłabienie mogą sugerować stan zapalny miednicy mniejszej (PID) lub perforację z reakcją zapalną;
• objawy otrzewnowe lub wstrząsowe – nasilona bolesność, obrona mięśniowa, tachykardia, hipotonia – w przypadku migracji wkładki do jamy brzusznej i podrażnienia otrzewnej.

Dodatkowe wskazówki kliniczne

• Niepewny wywiad położniczy lub brak informacji o czasie zakładania IUD powinny skłonić do bardziej wnikliwej oceny.
• Dyskomfort lub ból przy współżyciu może być objawem nieprawidłowego położenia wkładki.
• Podejrzenie ciąży mimo obecności IUD wymaga pilnej weryfikacji jej lokalizacji oraz wykluczenia ciąży ektopowej.
• Stan po niedawnym porodzie (zwłaszcza w okresie do 3 miesięcy) zwiększa ryzyko nieprawidłowej lokalizacji, nawet przy braku objawów.

Przemieszczenie IUD – postępowanie diagnostyczne

Pierwszym krokiem diagnostycznym jest zebranie dokładnego wywiadu oraz wykonanie badania ginekologicznego z oceną obecności nitek. W razie ich braku – lub przy współistniejących dolegliwościach bólowych – konieczne jest wykonanie badania ultrasonograficznego oraz – w razie potrzeby – RTG lub TK.

• USG przezpochwowe – podstawowe i zalecane jako badanie pierwszego wyboru; umożliwia ocenę położenia IUD w jamie macicy.
• RTG jamy brzusznej (przeglądowe) – wykonywane w przypadku braku uwidocznienia IUD w macicy w badaniu USG; pozwala na lokalizację wkładek zawierających elementy metaliczne (miedź, srebro).
• Tomografia komputerowa (TK) – zalecana w przypadkach wątpliwych, gdy istnieje podejrzenie lokalizacji wkładki w strukturach sąsiednich (np. pęcherz, jelita) lub w przypadku braku możliwości lokalizacji IUD w typowych miejscach anatomicznych.

W warunkach opieki podstawowej, przy braku możliwości wykonania badań obrazowych, pacjentkę należy bezzwłocznie skierować do oddziału ginekologicznego lub SOR-u.

Leczenie i dalsze postępowanie w przemieszczeniu IUD

Po potwierdzeniu przemieszczenia wkładki wewnątrzmacicznej, zalecanym postępowaniem jest jej chirurgiczne usunięcie. W przypadkach migracji do jamy brzusznej najczęściej stosowaną metodą jest laparoskopia, która pozwala na precyzyjne zlokalizowanie i ekstrakcję wkładki z minimalną inwazyjnością. W przypadkach trudniejszych, np. przy zrostach lub nietypowej lokalizacji (np. w sieci, jelicie, pęcherzu moczowym), konieczna może okazać się konwersja do laparotomii.

Pozostawienie IUD poza jamą macicy, nawet w przypadku braku objawów klinicznych, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań, takich jak:

• tworzenie się zrostów w obrębie jamy brzusznej i miednicy mniejszej,
• perforacje sąsiadujących narządów (jelit, pęcherza),
• reakcje zapalne (w tym ropnie) oraz przewlekły ból miednicy,
• zaburzenia płodności wtórne do uszkodzeń struktur narządów rodnych.

Obserwacja pacjentki bezobjawowej z przemieszczeniem IUD może być rozważana jedynie w wybranych przypadkach, po dokładnej diagnostyce obrazowej i ocenie ryzyka. Decyzję taką powinien podejmować zespół ginekologiczny (lub ginekologiczno-chirurgiczny – w zależności od lokalizacji IUD).

Przemieszczenie wkładki wewnątrzmacicznej – zalecenia profilaktyczne i edukacyjne

Aby zminimalizować ryzyko perforacji i przemieszczenia wkładki wewnątrzmacicznej, zaleca się wdrożenie działań profilaktycznych na poziomie kwalifikacji, zakładania oraz monitorowania pacjentki po zabiegu.

• Przestrzeganie rekomendowanego czasu zakładania:
  • co najmniej 6 tygodni po porodzie naturalnym,
  • co najmniej 8 tygodni po cięciu cesarskim lub w przypadku wkładek hormonalnych (np. LNG-IUS).
• Unikanie zakładania IUD w przypadku:
  • aktywnej infekcji dróg rodnych,
  • nierozpoznanych lub nieleczonych anomalii anatomicznych macicy.
• Zapewnienie wizyty kontrolnej po założeniu:
  • zalecane jest badanie ginekologiczne po 4–6 tygodniach, najlepiej z oceną z wykorzystaniem USG przezpochwowego.
• Edukacja pacjentki:
  • instruktaż dotyczący samodzielnej kontroli obecności nitek,
  • poinformowanie o konieczności zgłoszenia się do lekarza w przypadku braku wyczuwalności nitek, bólu, krwawień międzymiesiączkowych lub innych niepokojących objawów.