Loperamid w leczeniu biegunki związanej z zespołem jelita drażliwego

Zespół jelita drażliwego (określany też mianem zespołu jelita nadwrażliwego lub IBS – ang. irritable bowel syndrome) to przewlekła choroba układu pokarmowego z grupy zaburzeń czynnościowych. Cierpiący z jej powodu pacjenci skarżą się na stały lub nawracający ból brzucha o zróżnicowanym charakterze, któremu towarzyszą zmiany rytmu wypróżnień lub konsystencji stolca, a często także objawy spoza układu pokarmowego, m.in. bóle głowy i pleców, częste i naglące parcie na mocz (również w nocy) oraz zaburzenia menstruacji [1, 2].

IBS to stosunkowo powszechne schorzenie – dotyka aż 11% populacji ogólnej. Mimo to, jego leczenie niejednokrotnie sprawia jednak trudności [2]. Z czego wynikają niepowodzenia terapeutyczne? Które leki mają działanie poparte badaniami naukowymi?

Dlaczego leczenie IBS jest tak skomplikowane?

Objawy zespołu jelita drażliwego są niespecyficzne, a jego przyczyny nie są w pełni poznane. Obecnie uważa się, że na rozwój choroby ma wpływ wiele czynników, w tym:

• dysbioza, czyli zaburzenie składu i funkcji mikrobioty jelitowej (spadek odsetka Lactobacillus i Bifidobacterium, wzrost Streptococcus, Escherichia coli, Clostridium spp. oraz zwiększenie stosunku Firmicutes do Bacteroidetes);
• przebycie zakażenia przewodu pokarmowego o etiologii wirusowej, bakteryjnej lub pasożytniczej (zależność jest silniejsza u kobiet, szczególnie przyjmujących antybiotyki i doświadczających obecnie lub w przeszłości zaburzeń depresyjno-lękowych);
• zmniejszenie aktywności układu przywspółczulnego i wzmożenie współczulnego, a – co za tym idzie – nieprawidłowa motoryka przewodu pokarmowego (zarówno jelita grubego, jak i cienkiego);
• nadwrażliwość zakończeń czuciowych włókien nerwowych w ścianie jelit, której towarzyszy nadprodukcja neuroprzekaźników (przede wszystkim substancji P i serotoniny) oraz degranulacja komórek tucznych;
• zaburzenia funkcji immunologicznych błony śluzowej jelita;
• dysregulacja osi jelito-mózg;
• spożywanie pokarmów nasilających bakteryjne procesy fermentacyjne (słabo wchłanialnych krótkołańcuchowych węglowodanów i polioli, tzw. FODMAPs)
• czynniki genetyczne (polimorfizmy genów związanych m.in. z układem serotoninergicznym, integralnością bariery jelitowej i metabolizmem kwasów żółciowych) oraz epigenetyczne [1, 2].

Warto podkreślić, że w większości przypadków decydujący wpływ na rozwój choroby mają czynniki obwodowe, natomiast problemy psychologiczne i psychiatryczne (głównie przewlekły stres oraz zaburzenia depresyjno-lękowe) korelują z większym nasileniem objawów [2].

Tak złożona etiologia sprawia, że terapia przyczynowa zespołu jelita nadwrażliwego jest trudna (czy wręcz niemożliwa). Podstawą prowadzenia pacjentów z IBS są więc zalecenia niefarmakologiczne oraz leczenie objawowe.

Low-FODMAP, aktywność fizyczna i inne zalecenia w IBS

Nieodłącznym elementem pracy z pacjentem z IBS jest jego edukacja obejmująca dokładne omówienie choroby oraz wpływu modyfikacji stylu życia na jej przebieg.

Nawet 80% chorych dostrzega zależność między aktualną dietą a nasileniem objawów. Najczęściej następuje ono po spożyciu produktów o dużej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (high-FODMAP), np. kalafiora, grzybów, cebuli, suszonych owoców, krowiego mleka, przetworzonego mięsa, pszenicy i żyta. Wobec tego, zaleca się stosowanie przez 6 tygodni diety low-FODMAP, a następnie powolne jej rozszerzanie i trwałą eliminację produktów nasilających dolegliwości. Pozwala to na ograniczenie fermentacji, regulację pasażu jelitowego oraz zmniejszenie objętości stolca i produkcji gazu. Niewskazane jest natomiast rozpoczynanie diety bezglutenowej u pacjentów, u których nie ma podejrzenia celiakii ani nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten [1, 2].

Udowodniono również, że regularna aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności (w tym joga i ćwiczenia na bieżni), która jest kluczowa dla utrzymania zdrowia psychicznego i fizycznego, może pomagać łagodzić przebieg zespołu jelita nadwrażliwego. Według ogólnych zaleceń Brytyjskiego Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej, na ćwiczenia należy przeznaczać co najmniej 30 minut dziennie przez co najmniej 5 dni w tygodniu. Ponadto, u osób z nadwagą i otyłością wysiłek przyczynia się do redukcji masy ciała, co również wpływa korzystnie na nasilenie objawów [1-3].

Satysfakcjonujące efekty może przynieść także psychoterapia, szczególnie w nurcie poznawczo-behawioralnym, oraz ćwiczenia relaksacyjne. Obie te metody pomagają pacjentom nauczyć się lepiej radzić sobie ze stresem, którego poziom koreluje ze stanem klinicznym [1, 2].

Farmakoterapia w zespole jelita drażliwego

Postępowanie farmakologiczne w zespole jelita drażliwego powinno być indywidualizowane względem pacjenta i dominującego u niego objawu. Chorzy, którzy skarżą się na ból i wzdęcia, zwykle odniosą korzyść ze stosowania preparatów rozkurczowych, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz ryfaksyminy – antybiotyku z grupy ryfamycyn o szerokim spektrum działania, który nie może być jednak przyjmowany przez pacjentów cierpiących z powodu zaparć [1-3].

Problemy może sprawiać leczenie IBS z dominującą biegunką (IBS-D), co wynika z ograniczonej dostępności w Polsce substancji o działaniu potwierdzonym w randomizowanych badaniach klinicznych. Najczęściej stosowany jest loperamid, np. Imodium Instant, który oddziałuje na receptory opioidowe µ obecne w ścianie jelita, hamując w ten sposób aktywność perystaltyczną i wydzielniczą. Jest to dobrze poznany, łatwo dostępny (również w rozumieniu finansowym) i stosunkowo bezpieczny lek, który nie wywiera ogólnego działania opioidowego i rzadko powoduje istotne klinicznie działania niepożądane. W efekcie może być stosowany również u dzieci >6. r.ż., seniorów i osób z zaburzeniami czynności nerek [1-7].

Podsumowanie

Ze względu na brak jednej uchwytnej przyczyny zespołu jelita nadwrażliwego, możliwa jest jedynie terapia objawowa. Częściową poprawę może przynieść modyfikacja stylu życia: stosowanie diety low-FODMAP, podejmowanie regularnej aktywności fizycznej i prób radzenia sobie z trudnymi emocjonalnie sytuacjami. Zdarza się, że konieczne jest również rozpoczęcie farmakoterapii – w przypadku pacjentów z dominującą biegunką dobre efekty daje loperamid, np. Imodium Instant, który jako jeden z niewielu dostępnych w Polsce leków wpływa korzystnie na uformowanie stolca i częstość jego oddawania. W efekcie poprawia jakość życia chorych, którzy ze względu na nasilenie objawów niejednokrotnie musieli częściowo wycofać się z życia społecznego.

_{PL-IM-2300006}