Co zalecić pacjentowi, który spożył trujące grzyby?

Jesień w Polsce jest dla wielu sezonem częstych wypadów na grzybobranie. Lasy przyciągają zarówno znawców, jak i amatorów, dopiero rozwijających swoją pasję. Jednak zarówno z powodu zgubnej rutyny, jak i braku odpowiedniej wiedzy, ta z pozoru niewinna rozrywka może okazać się śmiertelnie niebezpieczna. Choć dane statystyczne dotyczące liczby przypadków zatruć grzybami w Polsce są jedynie częściowe, według szacunków co roku odnotowuje się około 1000 zatruć grzybami [1]. Co zrobić, w przypadku podejrzenia spożycia trujących grzybów?

Grzyby niejadalne a grzyby trujące

Choć potocznie często nazwy te są używane zamiennie, rozróżnienie grzybów niejadalnych od grzybów trujących pozostaje istotne ze względu na progresję dolegliwości prezentowanych przez pacjenta. 

Spożycie grzybów niejadalnych będzie nieprzyjemne, ze względu na ich smak, zapach lub strukturę miąższu, spowoduje jednak najczęściej jedynie nieżyt żołądkowo-jelitowy [2]. 

Grzyby trujące, zawierają natomiast substancje toksyczne w ilościach, które w razie spożycia zagrażają zdrowiu i życiu.

Klasyfikacja grzybów trujących

Objawy zatrucia po spożyciu grzybów zależą od charakterystyki toksyny zawartej pokarmie, co wpływa na znaczną różnorodność prezentacji klinicznej, a także – w szczególności przy niepełnym lub niemożliwym do zebrania wywiadzie – mogą stanowić poważne wyzwanie diagnostyczne. 

Stąd, grzyby trujące sklasyfikowano, biorąc pod uwagę objawy związane z intoksykacją. Wśród nich wyróżnia się grzyby: 

• zawierające substancje cytotoksyczne (hepatotoksyczne i nefrotoksyczne), 
• neurotoksyczne, 
• związane z rabdomiolizą, 
• związane z zaburzeniami endokrynologicznymi, 
• związanie z zaburzeniami metabolicznymi,
• związane z zaburzeniami krzepnięcia,
•  wywołujące objawy żołądkowo-jelitowe. 

Ponadto opisano także dolegliwości dermatologiczne, autoimmunologiczne oraz przypadki encefalopatii związane ze spożyciem grzybów [3].

Obraz kliniczny po spożyciu trujących grzybów

Pierwszymi objawami zatrucia, uniwersalnymi dla prawie każdej z wymienionych grup, są dolegliwości z przewodu pokarmowego, takiej jak nudności i wymioty (również krwiste), ból brzucha czy biegunka, które pojawiają się typowo do 6 godzin od spożycia grzyba.

Przybierają one różne nasilenie i mogą prowadzić do odwodnienia. 

Często towarzyszą im dodatkowe dolegliwości:

• zawroty i ból głowy, 
• utrata przytomności, 
• zaburzenia rytmu serca, 
• hipo- lub hipertensja, 
• wzrost ciepłoty ciała, 
• suchość w ustach, 
• zaburzenia widzenia, 
• duszność, 
• pokrzywka,
• nadmierne pocenie się [4]. 

Wraz z wchłanianiem toksyny (typowo ok. 24 godzin, choć niekiedy pełen obraz kliniczny rozwija się nawet do 14 dni) obserwowane są objawy niewydolności wątroby, ostrego uszkodzenia nerek, zaburzeń funkcji układu nerwowego czy też zaburzeń metabolicznych. 

Warto jednak zaznaczyć, że prezentacja kliniczna i dynamika objawów są zależne od gatunku spożytego grzyba, rodzaju jego przetworzenia przed spożyciem, ilości spożytej potrawy i osobniczej zmienności układu immunologicznego pacjenta.

Spożycie muchomora sromotnikowego

Wśród grzybów trujących występujących w Polsce najczęstszym powodującym zatrucie śmiertelne jest muchomor sromotnikowy. Po około 12 godzinach od spożycia pacjent prezentuje dolegliwości związane z przewodem pokarmowym oraz bóle głowy, bóle mięśniowe i ogólne osłabienie. Może pojawić się oliguria, hipotensja, hipoglikemii i sinica. Po 1-2 dniach od zatrucia następuje pozorna poprawa stanu klinicznego. W 3-4 dobie obserwuje się nawrót objawów z laboratoryjnymi cechami rozwiniętego ostrego uszkodzenia wątroby i nerek, narastającą żółtaczką, koagulopatią, tendencją do hipoglikemii oraz kwasicy metabolicznej [1].

W polskich lasach często spotykane są również grzyby zawierające neurotoksyny wywołujące objawy typowe dla toksodromów cholinergicznego i atropinowego. 

W przypadku muchomora czerwonego (toksodrom cholinergiczny) pacjent prezentuje zaburzenia równowagi, wzmożone wydzielanie potu i ślinotok, zwężenie źrenic, następnie bradykardię, hipotensję i zaburzenia oddychania. 

W przypadku muchomora plamistego (toksodrom atropinowy) obraz kliniczny charakteryzuje się suchością błon śluzowych, rozszerzeniem źrenic i zaburzeniami akomodacji, zaczerwienieniem twarzy, tachykardią, silnym pobudzeniem psychoruchowym, któremu często towarzyszą halucynacje.

Niektóre grzyby występujące w Polsce związane są z ostrym uszkodzeniem nerek, koagulopatiami, uszkodzeniami śluzówki przewodu pokarmowego oraz neurotoksycznością [5].

Pacjent w gabinecie – wywiad 

Podczas rozmowy z pacjentem, którego podejrzewamy o spożycie trujących grzybów, należy zapytać:

• Ile czasu minęło od spożycia grzybów do pierwszych objawów zatrucia? – Typowo objawy pojawiające się późno, są związane z wchłanianiem toksyn z przewodu pokarmowego, a rokowanie pacjentów jest poważniejsze.
• Jak wyglądały grzyby przed obróbką termiczną i jak przygotowano żywność przed spożyciem? Czy pacjent sam zbierał grzyby, czy je zakupił? – Próba identyfikacji gatunku grzyba pozwoli na przewidywanie dalszego rozwoju zatrucia i umożliwi wdrożenie efektywniejszego, a w niektórych przypadkach celowanego leczenia. Warto zapytać, czy istnieje możliwość oddania do analizy pozostałości spożytego posiłku.
• Jaką ilość grzybów spożyto? – Pozwala oszacować ilość spożytej toksyny.
• Czy po spożyciu grzybów spożywano alkohol? – Część toksyn zawartych w grzybach w połączeniu z alkoholem daje obraz reakcji disulfiramowej.

Należy zwrócić uwagę, na stan zdrowia wszystkich spożywających grzyby – zatrucia bardzo często dotykają całe rodziny, wspólnie spożywające potrawę. 

Postępowanie w zatruciu grzybami

Postępowanie terapeutyczne opiera się głównie na leczeniu objawowym i wspomagającym – nawodnieniu, uzupełnianiu niedoborów wodno-elektrolitowych. W razie pobudzenia psychoruchowego można stosować benzodiazepiny (np. midazolam), a w przypadku nasilonych objawów cholinergicznych można rozważyć podanie atropiny [6]. 

Podaż węgla aktywnego może prowadzić do wiązania toksyn i przynieść korzyści kliniczne. W zatruciu muchomorem sromotnikowym wielokrotna podaż węgla leczniczego odgrywa ważną rolę w absorbowaniu amanityny.

Interwencje mające na celu ograniczenie wchłaniania toksyn (takie jak płukanie żołądka) są użyteczne tylko w pierwszych godzinach od spożycia pokarmu, a ich efektywność terapeutyczna jest niepewna, przez co coraz rzadziej są rekomendowane. 

Wraz z rozwojem niewydolności wielonarządowej, pacjent będzie potrzebował coraz bardziej intensywnych narzędzi terapeutycznych i może wymagać kwalifikacji do leczenia w OIT, terapii nerkozastępczej lub dializy albuminowej, a w skrajnie zaawansowanych przypadkach przeszczepu wątroby.

Choć istnieją doniesienia na temat specyficznych odtrutek wobec toksyn zawartych w niektórych rodzajach grzybów, każdy przypadek intoksykacji powinien zostać skonsultowany z regionalnym ośrodkiem ostrych zatruć. Pozwoli to zoptymalizować prowadzone przez nas lecenie oraz zapewni pacjentowi odpowiednią opiekę, zgodną z aktualną wiedzą toksykologiczną.