Choroba Scheuermanna – jak uniknąć pogłębiania się kifozy młodzieńczej?

Choroba Scheuermanna to jedna z najczęstszych przyczyn kifoz pojawiających się w okresie dojrzewania. Patologiczne zaokrąglenie pleców może stanowić poważne obciążenie psychiczne dla młodych pacjentów, którzy nierzadko doświadczają stygmatyzacji zarówno w środowisku szkolnym, jak i poza nim. Kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie oraz wdrożenie aktywnego leczenia, które są najskuteczniejszymi sposobami zapobiegania trwałym zniekształceniom kręgosłupa.

Kifoza młodzieńcza – u kogo występuje i jaka jest jej przyczyna?

Częstość występowania choroby Scheuermanna szacuje się na 2–10% w populacji ogólnej, a rozbieżności wynikają z różnic w definicji i kryteriach diagnostycznych stosowanych w poszczególnych krajach. Choć dane nie są całkowicie zgodne, uważa się, że schorzenie występuje częściej u chłopców – w stosunku od 2:1 do 7:1 w porównaniu do dziewcząt. Początek choroby przypada zazwyczaj na okres dojrzewania, a typowa diagnoza stawiana jest między 12. a 17. r.ż. Choć u niektórych pacjentów choroba może być rozpoznana dopiero w wieku dorosłym.

Etiologia choroby Scheuermanna pozostaje nieznana, choć uznaje się ją za wieloczynnikową. Wśród potencjalnych czynników etiologicznych wymienia się m.in.:

• predyspozycje genetyczne,
• mikrourazy mechaniczne kręgosłupa,
• zaburzenia metabolizmu wapnia,
• stany zapalne,
• nadmiar hormonu wzrostu.

W początkowej fazie choroby dochodzi do pogłębienia fizjologicznej kifozy piersiowej, co może przypominać wadę postawy. Na skutek zaburzenia kostnienia śródchrzęstnego zostaje zahamowany przyrost tkanki kostnej w przedniej części trzonu kręgu, co prowadzi do jego zniekształcenia w postaci sklinowacenia. Powstanie klinowatego kształtu trzonów dodatkowo zwiększa obciążenie ich przednich części. Postępująca patologiczna kifoza oraz ograniczenie ruchomości kręgosłupa prowadzą do osłabienia mięśni prostownika grzbietu, wtórnego osłabienia mięśni brzucha, a w konsekwencji – do rozwoju zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. W przypadku nieleczonej choroby nie obserwuje się jednak progresji deformacji w wieku dorosłym.

Jakie objawy prezentuje pacjent z chorobą Scheuermanna?

Najczęstszymi powodami zgłoszenia się do poradni są widoczna deformacja postawy (garbienie się) oraz dolegliwości bólowe. Deformacja ma charakter kifozy piersiowej lub piersiowo-lędźwiowej. Ból kręgosłupa charakteryzuje się następującymi cechami:

• lokalizacja – najczęściej w okolicy przykręgosłupowej, w szczytowym punkcie kifozy lub nieco poniżej tego obszaru; często współwystępuje ból dolnej części pleców, wynikający z hiperlordozy lędźwiowej; nasilenie dolegliwości nie musi być proporcjonalne do stopnia deformacji kręgosłupa;
• charakter bólu – mechaniczny (statyczny) – ból pojawia się lub nasila po dłuższym staniu, siedzeniu lub aktywności fizycznej; natomiast zmniejsza się po odpoczynku w pozycji leżącej.
• brak objawów neurologicznych – ból nie promieniuje i nie ma charakteru opasującego;
• brak nasilenia przy ruchach kręgosłupa.

U pacjentów z bardziej zaawansowaną kifozą może dochodzić do upośledzenia funkcji oddechowych oraz zwiększonej męczliwości. Rzadko obecne są objawy neurologiczne wynikające z ucisku na rdzeń kręgowy. 

Nie każda kifoza jest kifozą młodzieńczą – diagnostyka

Badanie fizykalne 

Podczas badania fizykalnego należy ocenić postawę ciała oraz krzywizny kręgosłupa. Chorzy zazwyczaj prezentują kifozę piersiową z kompensacyjną, nadmierną lordozą w odcinku lędźwiowym i szyjnym. W takich przypadkach wysunięcie głowy i szyi ku przodowi tworzy tzw. deformację gęsiej szyi. W okolicy szczytu kifozy możliwa jest obecność przebarwień skóry spowodowanych otarciami od wyrostków kolczystych. Często obserwuje się również przykurcze mięśni:

• biodrowo-lędźwiowego;
• kulszowo-goleniowych (dwugłowy uda, półbłoniasty i półścięgnisty);
• piersiowego większego;
• przedniej części obręczy barkowej (kruczo-ramienny, dwugłowy ramienia, ramienny).

Kluczowym elementem badania jest ocena elastyczności krzywizny. W chorobie Scheuermanna deformacja ma charakter sztywny i nie ulega spłaszczeniu ani podczas skłonu do przodu (test Adamsa), ani w pozycji leżącej na plecach. Pomaga to w różnicowaniu kifozy młodzieńczej od posturalnej. W niektórych przypadkach może współistnieć niewielka skolioza. Badanie fizykalne powinno również obejmować pełną ocenę układu nerwowego i naczyniowego.

Badania obrazowe

Należy wykonać zdjęcia RTG kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego w pozycji stojącej, w projekcjach przednio-tylnej (AP) oraz bocznej. Kryteria diagnostyczne dla kifozy młodzieńczej obejmują:

• przednie klinowacenie trzonów kręgów w płaszczyźnie strzałkowej o wartości ≥5° w co najmniej trzech sąsiadujących kręgach,
• hiperkifozę definiowaną jako kąt Cobba >40° (według niektórych źródeł >50°).

Poza typowym dla choroby wyglądem trzonów kręgów, charakterystyczne znaleziska radiologiczne obejmują m.in.:

• nieregularności płytek granicznych trzonów kręgów,
• zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych,
• guzki Schmorla,
• zwężenie przestrzeni międzykręgowych,
• hiperlordozę w odcinku szyjnym lub lędźwiowym,
• skoliozę.

Pacjenta należy skierować do poradni ortopedycznej, gdzie ustalony zostanie indywidualny plan leczenia.

Klasyfikacja 

Choroba Scheuermanna jest klasyfikowana na podstawie stopnia nasilenia oraz lokalizacji zmian. Wyróżnia się dwa typy:

• typ I (typowy, klasyczny) – zajęcie wyłącznie odcinka piersiowego kręgosłupa; szczyt deformacji znajduje się głównie na poziomie Th7–Th9; współistnieje przewężenie przestrzeni międzykręgowych oraz hiperlordoza odcinka szyjnego i lędźwiowego;
• typ II (atypowy) – zajęcie zarówno odcinka piersiowego, jak i lędźwiowego; szczyt krzywizny znajduje się w obrębie Th10–Th12; towarzyszy mu przewężenie przestrzeni międzykręgowych.

Nasilenie choroby określa się na podstawie wartości kąta Cobba.

Rozpoznanie różnicowe

W ramach diagnostyki różnicowej należy uwzględnić m.in.:

• kifozę posturalną – główna diagnoza różnicowa; występuje częściej u dziewcząt i w przeciwieństwie do choroby Scheuermanna, jest elastyczna, ulegając całkowitej korekcji w pozycji leżącej na brzuchu;
• kifozę wrodzoną;
• złamania kompresyjne kręgów;
• guzy.

Choroba Scheuermanna – metody leczenia

Wybór metody leczenia uzależniony jest od wieku pacjenta, sztywności deformacji, jej lokalizacji oraz nasilenia dolegliwości bólowych. Stosuje się:

• leczenie zachowawcze, w tym:
  • leczenie przeciwbólowe – NLPZ;
  • fizjoterapia – zalecana w łagodniejszych przypadkach oraz u pacjentów objawowych; polega na wzmacnianiu i rozciąganiu wybranych grup mięśni;
  • stosowanie gorsetów ortopedycznych – np. gorset Milwaukee; wskazane u pacjentów z niedojrzałym układem kostnym; zalecany czas noszenia wynosi minimum 16–20 godzin na dobę, aż do uzyskania korekcji deformacji; stosowanie ortez prowadzi również do redukcji dolegliwości bólowych;
• leczenie operacyjne – zarezerwowane dla ciężkich przypadków, które nie reagują na leczenie zachowawcze (silny, oporny na leczenie ból czy objawy neurologiczne); do dziś strategie chirurgiczne w leczeniu choroby Scheuermanna pozostają kwestią kontrowersyjną.

Choroba Scheuermanna – rokowanie

Przebieg naturalny choroby jest zwykle łagodny, a dolegliwości bólowe często ustępują po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia są kluczowe w ograniczaniu liczby pacjentów z trwałymi zniekształceniami kręgosłupa.

W przypadku stosowania ortez – niezależnie od ich typu – najważniejsze jest przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, ponieważ to właśnie od tego zależy skuteczność leczenia.

Deformacja kręgosłupa może stanowić znaczne obciążenie psychiczne, dlatego warto zaproponować pacjentowi konsultację psychologiczną – nie jest wymagane wystawienie e-skierowania.