Konstytucja dla szpitalnictwa - co oznacza dla medyka?

Odwrócona piramida 

Polska ochrona zdrowia cechuje się tzw. odwróconą piramidą świadczeń - diagnostyka i leczenie są skoncentrowana w szpitalach – Polska już w 2017 wydawała nieproporcjonalnie dużą część swojego budżetu na opiekę szpitalną - aż 34%, co stawiało nas na trzecim miejscu w Europie za Grecją i Rumunią [1]. Patrząc na obecny budżet NFZ, ta tendencja zamiast słabnąć, wręcz się nasila. Prowadzi to do licznych problemów, jako że opieka szpitalna jest dużo droższa w porównaniu do opieki ambulatoryjnej. Nikogo zatem nie dziwi, że kolejni ministrowie zdrowia starali się odwrócić piramidę, tak aby to opieka ambulatoryjna – przede wszystkim prowadzona przez lekarzy POZ - stanowiła podstawę systemu. Niestety, do tej pory bez większych sukcesów.

Propozycja reformy 

29 grudnia 2021 Ministerstwo Zdrowia przedstawiło nową propozycję zmian w postaci projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, a 9 maja 2022 opublikowało zmodyfikowany projekt [2]. Wprowadzone zmiany są efektem analizy ponad 1700 uwag, które wpłynęły do resortu zdrowia. 

Ustawa ta, określana przez Ministra Zdrowia jako “konstytucja szpitalnictwa” [3], od samego początku budzi wiele emocji. Ale jakie dokładnie rozwiązania w niej znajdziemy? 

Agencja Rozwoju Szpitali

Jako jeden z głównych problemów szpitali w Polsce została wskazana kwestia “wielowładztwa”. W dużych miastach możemy spotkać obok siebie szpitale nadzorowane przez prezydenta miasta, marszałka województwa, wojewodę (w imieniu ministra) oraz rektora. Może to prowadzić do sytuacji, gdzie poszczególne szpitale, zamiast współpracować będą konkurować ze sobą, a inwestycje zamiast być skoordynowanymi działaniami mającymi na celu rozwiązanie problemu będą chaotyczne i niezależne od siebie nawzajem.

Jako częściowe rozwiązanie tego problemu zaproponowano powołanie nowego urzędu - Agencji Rozwoju Szpitali (ARS). Agencja ma co 3 lata przeprowadzać ocenę szpitali, a raczej ich rezultatów finansowych i przyznawać jedną z 4 kategorii: A,B,C lub D. Przyznana kategoria będzie o tyle istotna, że będzie ona decydować o losach szpitala przez następne 3 lata. Niestety, w procesie przyznawania kategorii nie będzie brana pod uwagę jakość świadczeń ani to, na ile szpital odpowiada na potrzeby zdrowotne regionu, a jedynie wskaźniki finansowe placówki. Zależnie od przyznanej kategorii, szpital będzie musiał tylko przedstawić plan rozwojowy, plan naprawczo-rozwojowy opracowany we współpracy z przedstawicielem ARS a nawet dotychczasowy dyrektor może utracić kontrolę nad szpitalem na rzecz zarządcy wyznaczonego przez Agencję. Wszystkie opracowywane plany mają uwzględniać potrzeby zdrowotne danej populacji oraz oferty innych placówek medycznych zlokalizowanych w danym miejscu. Ustawa przewiduje cały zakres możliwych działań podejmowanych przez szpital we współpracy z ARS w celu poprawy kondycji finansowej szpitali. Agencja będzie mogła udzielić pożyczki na korzystnych warunkach, dofinansować różnego rodzaju inwestycje, ale też pomóc w przeprowadzeniu restrukturyzacji placówki. 

Zarządzanie zasobami ludzkimi 

Działania Agencji Rozwoju Szpitali wpłyną również bezpośrednio na pracę medyków. Jednym z elementów planu naprawczo-rozwojowego jest analiza profilu placówki jak i wielkości kadry medycznej. W celu poprawy wyników finansowych szpitala, placówka w ramach planu naprawczo-rozwojowego ma przeprowadzać konsolidację udzielania świadczeń i kadry medycznej. Autorzy projektu przewidują tutaj zmniejszenie liczby oddziałów m.in. ginekologicznych, jako że spora część z nich nie spełnia wytycznych dotyczących liczby porodów, konsultantów krajowych w dziedzinie położnictwa oraz w dziedzinie neonatologii. Inną propozycją ograniczenia wydatków szpitali jest zwiększenie liczby oddziałów chirurgii jednego dnia. Oczywiście ma to swoje plusy – analizy wskazują, że w placówkach operujących rzadziej śmiertelność jest dużo wyższa niż gdy operuje doświadczony zespół (np. operacje raka piersi cechują się trzykrotnie wyższa śmiertelność w grupie operowanej przez świadczeniodawców operujących <60 razy na rok niż w grupie >250 [4]).

Z drugiej strony, jak stwierdzają sami autorzy projektu w ocenie skutków legislacji: Z kolei rywalizacja o personel medyczny istotnie wpływa na zwiększenie kosztów wynagrodzeń ponoszonych przez podmioty szpitalne. Ograniczenie rywalizacji poprzez konsolidację kadry ma tym samym doprowadzić do obniżenia wydatków ponoszonych na wynagrodzenie medyków częściowo z powodu redukcji etatów, ale też z powodu obniżki wynagrodzeń. W dobie licznych protestów i coraz częstszego odchodzenia medyków do sektora prywatnego w celu uzyskania lepszych zarobków takie podejście może zaskakiwać.  

Profesjonalizacja kadry zarządzającej 

Innym celem, który ma spełnić ustawa, jest profesjonalizacja kadry zarządzającej. W projekcie przedstawiono listę wymagań, którą trzeba będzie spełnić, aby zostać kierownikiem szpitala: 

• wykształcenie wyższe magisterskie,
• co najmniej 5-letni staż pracy na stanowisku kierowniczym albo co najmniej 3-letni staż pracy na stanowisku kierowniczym w podmiocie szpitalnym; 
• posiadanie pełnej zdolności do czynności prawnych i niebycie skazana prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe;  
• zdanie egzaminu, który przeprowadza ARS lub ukończenie studiów podyplomowych Master of Business Administration (MBA) lub posiadanie stopnia naukowego doktora nauk ekonomicznych albo stopnia naukowego doktora w dziedzinie nauk społecznych w dyscyplinie ekonomia i finanse lub nauki o zarządzaniu i jakości; 

Ustawa wprowadza również wymóg ustawicznego kształcenia dyrektorów szpitali. Trudno ocenić, na ile te wymagania poprawią zarządzanie szpitalami. Słychać też głosy, że jest to rozwiązywanie problemu, który nie istnieje. Prezes Polskiej Federacji Szpitali Jarosław J. Fedorowski zauważa, że: Oczywiście, są szpitale zarządzane gorzej, ale są też kierowane bardzo dobrze. Ta średnia nie jest zła. Porównując sytuację wielu szpitali, chociażby z sytuacją placówek szwajcarskich czy amerykańskich, z których wiele jest na minusie od dwóch lat, nic nie wskazuje na to, że głównym problemem polskich szpitali jest złe zarządzanie [5].  

Niezależnie od oceny poziomu kwalifikacji dyrektorów szpitali w Polsce warto jednak zauważyć, że stawiane w ustawie wymagania przed dyrektorami szpitali, nadzorcami i zarządcami będącymi przedstawicielami Agencji czy nawet prezesem ARS, wskazuje na to, że zarządzanie szpitalnictwem ma być domeną ekonomistów, prawników, specjalistów zarządzania czy zdrowia publicznego a nie lekarzy.