Ile dzieli nas od innego systemu? O szoku przystosowawczym w małym Frankfurcie słów kilka

Niemcy - kraj przepięknych zamków, klimatycznych średniowiecznych miast, przepysznego piwa i ogromnego kulturowego oraz materialnego bogactwa. To także krajnaród niezwykle polaryzujący polską opinię publiczną, do którego niektórzy wzdychają, a inni zaciskają gniewnie pięści. Bez względu na zdanie, państwo to może się poszczycić pragmatycznym i niezawodnym podejściem, rzeczowym prawodawstwem, a przede wszystkim tytaniczną pracowitością, dokładnością i uczciwością swoich obywateli. Nie dziwi tym samym fakt, że w świetle statystyk funkcjonuje tam jeden z najlepszych systemów ochrony zdrowia w Europie. Jak jednak liczby przekładają się na życie i pracę? Czy przekroczenie naszej zachodniej granicy wiąże się natychmiast z ogromnym medycznym cywilizacyjnym skokiem? Te i wiele innych zagadnień pragnę Wam dzisiaj przybliżyć w oparciu o najdoskonalsze dowody znane ludzkiemu poznaniu, czyli o przykłady anegdotyczne na bazie moich praktyk we Frankfurcie.

Różnice w liczbach

Dzięki ogromowi pracy wykonanej niegdyś przez Porozumienie Rezydentów w opinii publicznej utrwalił się slogan 6,8% PKB na zdrowie. Taki poziom wydatków publicznych mamy osiągnąć dopiero w 2024 roku. Jak plasujemy się obecnie na tle “konkurencji”? System ochrony zdrowia finansami stoi, a te w naszym kraju pozostawiają wiele do życzenia. Według GUS, wydatki na ten sektor w roku 2020 osiągnęły niebywałą kwotę stanowiącą 7,1% PKB, z czego publiczne wydatki bieżące stanowiły 5,2% PKB (przy czym przewidziane ustawą minimum to 5,03% PKB)[1].

Porównanie do naszego zachodniego sąsiada nie stawia nas w dobrym świetle. Dane OECD są miażdżące, plasując Niemcy w czołówce stawki wszystkich krajów należących do wspólnoty z wynikiem 12,5% PKB przeznaczanego na ochronę zdrowia [2].

Dzieląca nasze systemy przepaść została podkreślona w publikacjach Eurostatu [3], gdzie wydatki na zabezpieczenia socjalne przez Polskę w 2020 wyliczono na 4,8% PKB, a Niemców na 11,2% PKB.

Dysproporcje w finansowaniu przekładają się na wymiar aktywnej zawodowo kadry w przeliczeniu na 1000 mieszkańców. Liczba lekarzy wynosi 4,4 w Niemczech w porównaniu do 2,4 w Polsce, a pielęgniarek odpowiednio 13,9 do 5,1.  [4].

Statystyka a życie

Jednak, podejmując decyzję o wyjeździe na praktyki wakacyjne, nie miałem w głowie mnogości wyżej wymienionych danych. Ba! Wybierając placówkę, kierowałem się nie prestiżem czy potencjałem rozwoju naukowego, a głównie walorami ekonomicznymi. Stąd też decyzja padła na szpital oddalony o niespełna 7 km od polsko-niemieckiej granicy. Oczami wyobraźni widziałem stereotypową klinikę rodem z powiatu, wyłącznie z niezbędnymi oddziałami, odrapaną elewacją, brakami kadrowymi, opryskliwymi od nadmiaru pracy lekarzami i biurokratami, którzy wykorzystają każdą niewiedzę do udowodnienia swojej wyższości nad moim studenckim jestestwem.

Szpital

Z przekazu polskiego Ministerstwa Zdrowia wynikałoby, że w szeroko pojętej ochronie zdrowia pierwsze skrzypce gra liczba łóżek. W takiej perspektywie Klinikum Frankfurt an der Oder skupia prawie 800 posłań, z potencjałem wzrostu do 1200, rozłożonych na 28 oddziały i centra ambulatoryjne. Pacjentami zajmuje się około 1500 zatrudnionych osób, od opiekunów przez lekarzy po techników. Kampus stanowi także ośrodek referencyjny dla leczenia ostrych zespołów wieńcowych czy udarów oraz jest włączony pod stowarzyszenie szpitali podlegających pod Charite – jeden z najlepszych uniwersytetów medycznych w Niemczech i całej Europie. W budynku szpitala funkcjonują m.in. kawiarnia, restauracjo-stołówka, sklepy, patio wraz z poczekalnią dla pacjentów i 3 sale konferencyjne. Sam budynek znajdował się wśród parków, a okoliczny teren oferował pacjentom nieodpłatnie boiska, korty tenisowe i ścieżkę zdrowia.

Dzień 1 – chwila prawdy

W kadrach miałem się pojawić już o nieludzkiej godzinie 7:00. W głowie starałem sobie zawczasu łamanym niemieckim ułożyć w miarę składną linię obrony na wypadek pretensji, że jakiś dokumentów nie mam, bądź że innych mam z kolei w dwójnasób. Gdy doczekałem się audiencji, byłem niczym Tommy Lee Jones w Ściganym - gotowy na wszystko, lecz jak się okazało – nie na to, co nadejdzie.

Za biurkiem zobaczyłem młodą, życzliwą kadrową, która już zawczasu przygotowała wszystkie dokumenty do podpisania. Oficjalnie powitała mnie w szpitalu, wypytała o plany, a następnie przeszła do objaśniania stosu dokumentacji. Po starannym podpisaniu każdego arkusza przeszliśmy do niuansów poprawnej wymowy mojego nazwiska oraz omówienia pracy i funkcjonowania szpitala. Jak się okazało, klinika gwarantowała praktykantom wyżywienie, ubranie robocze, dodatek na pokrycie poniesionych kosztów oraz limitowaną liczbę apartamentów i pokoi spełniających funkcję śpiulkolotu.

Profity

Młodych adeptów sztuki lekarskiej traktuje się za Odrą w sposób uprzywilejowany. Szpitale, zwłaszcza w mniejszych miastach, pragną przyciągnąć potencjalną kadrę, gwarantując jej, niezależnie od narodowości, szereg dodatków. Mnie, z wyżej wymienionych, najbardziej urzekł robot, który w oparciu o zaprogramowany transponder i system kredytów, wydawał czysty komplet medycznego ubrania w wybranym rozmiarze. W skład mogły wchodzić typowe scrubsy, bądź koszulka polo, eleganckie spodnie i fartuch. Po zabrudzeniu stroju wystarczyło go umieścić do zwrotu w specjalnej szufladce, co zasilało z powrotem „odzieżowe konto”.

Gdyby nie fakt codziennych dojazdów do szpitala rowerem, to jestem przekonany, że przez otrzymywane wyżywienie moja linia stałaby się grubsza i wyrazistsza. Praktykanci mogli wybrać z 3 różnych propozycji dania głównego (zawsze obecna opcja wegetariańska), do tego zupa, deser i bar sałatkowy. Każdego dnia propozycje były inne. Dopiero po miesiącu pobytu dało się dostrzec wcześniej poznane zestawienia. Co w takim razie serwowała stołówka? Kieszonki z ciasta francuskiego z farszem warzywnym i serem feta, pieczone ryby z warzywami na parze, gulasze – w skrócie – dania na poziomie restauracyjnym. A co ważniejsze, to samo, co jadła kadra, otrzymywali także pacjenci. Czy jest to do pomyślenia u nas?

O wikcie już było, teraz opierunek. Administracja zapewniała dwa rodzaje noclegu. Przestronne jednoosobowe pokoje w szpitalu ze wspólną łazienką albo w pełni wyposażony i świeżo wyremontowany apartament w centrum miasta. Koszt tegoż rozwiązania wynosił 100 euro miesięcznie i był pobierany z wynagrodzenia.

Praktyka lekarska

Czyli temat zasadniczo najistotniejszy. Przez dwa miesiące byłem częścią zespołu Medizinische Klinik II (MKII) zajmującego się spektrum chorób sercowo-naczyniowych. Klinika podzielona jest na kilka stacji w zależności od profilu pacjentów.

Chorzy w stanach niewymagających ciągłego monitorowania lądowali na oddziale zachowawczym, podzielonym na dwie strefy – czerwoną i niebieską. Pacjentami na każdej z nich opiekowało się optymalnie dwóch lekarzy, co odpowiadało jednemu doktorowi na maksymalnie ośmiu pacjentów.

W skład MKII wchodził także oddział telemetrii i IMC (Intermediate Care Unit), gdzie to na przeważnie dwuosobowych salach znajdowali się chorzy, których parametry musiały być pod ścisłą kontrolą. Telemetria skupiała się na diagnostyce zaburzeń rytmu serca pacjentów i ich leczeniu, IMC zaś było specyficzną komórką gromadzącą ludzi niekwalifikujących się na OIT, ale też na podstawowy oddział – odpowiednik polskiej „R-ki”. Każde łóżko dysponowało zintegrowanym tabletem, posiadającym funkcje telefonu, radia, TV i przeglądarki internetowej oraz wzywania medycznych opiekunów. Monitorowane parametry były stale przesyłane do dyżurki pielęgniarek i pokoju lekarskiego. Co istotne, przesiadywanie w nim nie było koniecznością. Doktorzy dysponowali przenośnymi wózeczkami z zamontowanymi nań komputerem, dzięki czemu obserwacje, zlecenia badań, karty leków i pozostałą dokumentację uzupełniali często przy łóżku chorego. Sprzęt był instalowany i wdrażany w asyście techników, a potencjalne usterki szybko rozwiązywano, oferując w międzyczasie zapasowe urządzenie. Codzienne obchody, choć rutynowe, zawsze obejmowały cały zespół, czyli i lekarzy, i pielęgniarki. Pozwalało to na wyklarowanie całokształtu stanu pacjenta i wybranie najlepszej ścieżki terapeutycznej. Wyjątkowe było również podejście lekarzy do chorych, którym poświęcano ogrom czasu. Wizyty odbywały się zawsze z dbałością o intymność badanego. Wywiad, tłumaczenie ścieżek terapeutycznych, ewentualnych powikłań i „reassurance” stawiane były na piedestale, co sprawiało, że przebiegały w towarzystwie wzajemnego szacunku. Każde pytanie pacjenta musiało znaleźć odpowiedź. Skuteczne leczenie możliwe jest jednak wyłącznie, gdy sprawnie działa…

Diagnostyka

Ta w Klinice Kardiologii i Chorób Naczyń odbywała się w ramach specjalnie wydzielonej części szpitala. Zaplecze pozwala na wykonywanie badań EKG, TTE, elektrokardiograficznej, echokardiograficznej próby wysiłkowej, TEE ambulatoryjnie i chorym hospitalizowanym. Na pochwałę zasługuje położenie tego oddziału, gdyż znajdował się on blisko laboratorium hemodynamicznego i nieopodal poradni, co w stanach nagłych umożliwiało błyskawiczną diagnostykę, a u pacjentów stabilnych, wykonanie pełnej kontroli stanu zdrowia w jeden dzień.

Frankfurt nad Odrą – miasto, którego liczba mieszkańców oscyluje w obrębie 50 000 – mógł się poszczycić nie jedną, a dwiema świetne wyposażonymi salami do przezskórnych interwencji kardiologicznych. Co więcej, oprócz typowych zabiegów stentowania, klinika świadczyła m.in. usługi implantacji ICD, rozrusznika serca, CRT, badania elektro-fizjologicznego oraz ablacji w asyście trójwymiarowego mapowania serca – techniki u nas głównie stosowanej w większych placówkach uniwersyteckich.

Warto pamiętać, że leczą ludzie, a nie same maszyny. W tej materii pięknie było dostrzec, kontrastujący z naszą ochroną zdrowia, Ordnung. Zadania i przydział pracy były zaplanowane w perspektywie miesięcznej, pytania i wątpliwości terapeutyczne rozwiązywali wyznaczeni przełożeni, a zaawansowane zabiegi i procedury diagnostyczne wykonywali doświadczeni Oberaerztowie (odpowiednik adiunktów/ordynatorów poszczególnych oddziałów w obrębie kliniki), bądź młodzi lekarze pod ich okiem. Unikano momentów, w których to jedna osoba miała jednoczenie obstawiać pracownię echo, pacjentów z oddziału i poradnię. Umiejętność bilokacji nie dość, że nie była wymagana, to dodatkowo spotykała się z nieprzychylnymi uwagami.  Lekarze z dużym stażem chętnie dzielili się swoją wiedzą i służyli doradztwem, nawet poza godzinami pracy.

Patient-Based Medicine

Korzystając z niezwykłej otwartości na naukę tego systemu, zasiadłem po raz kolejny na fotelu przed aparatem ECHO i w czasie, gdy dr Feller kończył opis poprzedniego pacjenta, zabrałem się do badania. To była 87-letnia starsza kobieta z niewydolnością serca, cukrzycą typu II, POChP, otyłością i wieloma innymi chorobami przewlekłymi w wywiadzie. TTE miało wykryć potencjalne przeciwwskazania do wykonania planowego zabiegu chirurgicznego. Rozdęta klatka piersiowa, gruba tkanka podskórna i zmienione chorobowo serce sprawiały, że znalezienie projekcji wiązało się ze znaczną trudnością. Głowicę po paru próbach oddałem przełożonemu, który odnalazł okno dopiero w miejscu występującej u Pani odleżyny. Każdy dotyk tam sondą wywoływał u pacjentki ból, a ona sama po pewnym czasie zaczęła płakać. Oboje z doktorem byliśmy zaskoczeni, przeprosiliśmy za wyrządzone badaniem cierpienie, lecz tłumaczyliśmy, że bez niego nie będzie możliwe zakwalifikowanie pacjentki do zabiegu. Chora, choć przyjęła nasze wyjaśnienie, nie przestała tonąć we łzach. Wyglądało to, jakby cała posiadana przez nią odwaga prysła, a siła psychiczna obróciła się w perzynę. Pomimo pacjentów w kolejce, doktor odłożył głowicę, ujął dłoń kobiety w swoje i troskliwym głosem spytał, jak jest jej w stanie pomóc. Po tym płacz zamienił się w lament, a sama chora odrzekła pochlipując, że nie ma już chęci żyć, dalej leczyć się i poddawać bolesnym zabiegom. Feller nie odprawił jej, wpisując w wynik badania brak zgody pacjentki, tylko zaczął trudną i żmudną rozmowę. Zapytał o wiek kobiety, o to czy ma wsparcie, czego w tym momencie pragnie od życia i jak bardzo choroba ogranicza jej funkcjonowanie. Zaznajomił się z jej długą historią i aktywnie słuchając, poznał trudne życiowe decyzje z efektami których musiała się zmagać. Pod koniec, jako lekarz, ale przede wszystkim jako człowiek, podsumował usłyszany przekaz. Stwierdził, że chora przecież przeżyła swój czas tak, jak pragnęła i nie ma obowiązku trwać na tym świecie za wszelką cenę, a zwłaszcza kosztem przepełnionej cierpieniem codzienności. Pomógł on jej zaakceptować swój stan, zrozumieć, że rezygnacja z leczenia jest jej prawem i taka decyzja nie stanowi porażki.

Choć finalnie pacjentka wyjechała z sali bez wyniku, to na jej twarzy pojawiła się wdzięczność, spokój i dawno zapomniana nadzieja. Niby niewielki i skromny uczynek w stronę obcego człowieka, ale jak często brakuje tego w naszej rzeczywistości.

Przejawy pacjentocentryzmu w niemieckiej ochronie zdrowia można obserwować na każdym kroku. Osoby po OZW już następnego dnia otrzymują dostęp do rehabilitacji, przez co są szybko aktywizowane. Chorzy niebędący w stanie się sobą zająć bądź niemający bliskich, kierowani są do dobrze wyposażonych ośrodków opiekuńczych, gdzie personel dba o ich szybki powrót do sprawności. Prócz kart wypisowych, lekarz prowadzący zawsze przygotowuje list do lekarza rodzinnego z opisem pobytu szpitalnego, diagnozą i zaordynowaną terapią. Tym samym tzw. Hausarzt stanowi encyklopedię stanu zdrowia chorego, dzięki czemu łatwiej mu dobrać optymalne leczenie bądź udzielić informacji o pacjencie innemu doktorowi, jeśli zajdzie taka konieczność.

Większa pula pieniędzy w systemie przekłada się na oferowane udogodnienia. Chory, wraz z wypisem, otrzymuje nieodpłatnie pakiet leków na co najmniej miesiąc. Przepisane leczenie obejmuje często preparaty jeszcze niedostępne na rynku polskim, czego przykładem może być sakubitryl + walsartan obecny we Frankfurcie na rok przed wprowadzeniem go u nas. Wszyscy pacjenci wysokiego ryzyka migotania komór po OZW otrzymywali, opłacaną przez kasę chorych, kamizelkę (Life-Vest), zawierającą kardiowerter-defibrylator. Chroniła ona ich przed śmiercią na skutek tego groźnego powikłania w czasie 3-miesięcznego okresu po zawale.

Ile dzieli nas od innego systemu?

Opowiadając znajomym lekarzom o warunkach pracy za granicą, nie spotykałem się z poklaskiem czy pochwałą dla stanu rzeczy w ochronie zdrowia u naszego sąsiada. Ba! Nigdy nie usłyszałem od nich, że jest to system, którego rozwiązania powinniśmy wdrożyć i u nas. Komentarze skupiały się raczej na krytyce ich warunków sprzętowych, stosowanych terapii, narzekaniu na zbytnie przywiązanie Niemców do zasad, uwiązanie do jednej placówki czy wyśmiewaniu faktu, że w pracy muszą przesiadywać do godziny 16:00, choć często wszystkie obowiązki zrealizowali wcześniej. Z drugiej strony zaś:

• chociaż sprzęt w DE bywa starszy, zawsze wykupione jest do niego wsparcie techniczne i zapas na wypadek awarii, 
• chociaż terapia odbiega od wytycznych, to wybór ścieżki odbywa się indywidualnie z uwzględnieniem potrzeb chorego, 
• chociaż usługi medyczne można świadczyć na rzecz tylko jednego pracodawcy, to otrzymywana pensja spokojnie wystarcza na godne życie, 
• chociaż wymagana jest obecność w pracy przez cały jej okres trwania, to po 16:00 rozpoczyna się prywatny czas, który można poświęcić na rodzinę lub hobby, a nie gonienie do poradni, gabinetu bądź na kolejny dyżur.

System niemiecki stara się stawiać pacjenta w centrum uwagi, dążąc do jego dobrobytu w sposób humanitarny i empatyczny. W Polsce nadal pokutuje pogląd, że choroba to słabość, a leczenie to marnotrawstwo funduszy. Pierwsze skrzypce gra agresywna optymalizacja wydatków, nawet kosztem traktowania człowieka jak worek ziemniaków. To nie odległość, którą rowerem pokonuje się w 20 minut, pozwala na inne podejście do pracy. To także nie pochodzenie, kultura i Ordnung zatrudnionej kadry, gdyż lekarskie środowisko za Odrą zdominowane jest przez emigrantów z całego świata. Kluczem jest inteligentnie i rzeczowo zaprojektowany system funkcjonujący w oparciu o zaufanie, jawne mechanizmy kontroli, klarowne wymagania, sprecyzowane cele i ciągłe jego doskonalenie.

„Zachowanie ludzkie zawsze jest zależne od sił sytuacyjnych. Ten kontekst jest osadzony w szerszym, ogólniejszym kontekście, często w określonym systemie władzy, która ma podtrzymywać i utrzymywać sama siebie. Tradycyjne analizy przeprowadzane przez większość ludzi, m. in. w instytucjach prawnych, religijnych i medycznych, koncentrują się na osobie działającej jako jedynym czynniku przyczynowym. Wskutek tego minimalizują one lub lekceważą wpływ zmiennych sytuacyjnych i determinantów systemowych, które kształtują skutki zachowania i przekształcają działające osoby.“[5]

OZW - ostry zespół wieńcowy

ICD - kardiowerter - defibrylator

CRT - terapia resynchronizująca

Ordnung - z niem. porządek

TTE - przezklatkowa echokardiografia

TEE - przezprzełykowa echokardiografia

Z serdecznymi pozdrowieniami dla dra Hendrika Fellera i całej ekipy MKII