W opozycji do Brzytwy Ockhama

Słyszeliście pewnie o Brzytwie Ockhama - zasadzie myślenia, wedle której najprostsze wyjaśnienie danego zjawiska jest słuszne. W opozycji do niej stoi Dictum Hickama. A to wszystko ma wiele wspólnego z medycyną.

Sformułowanie maksymy, zwanej dzisiaj Brzytwą Ockhama, przypisuje się brytyjskiemu teologowi i filozofowi Williamowi Ockhamowi, żyjącemu w XIV wieku. Przedstawienie jej jako najprostsze wyjaśnienie jest najlepsze stanowi tak naprawdę parafrazę. Właściwsze byłyby słowa “nie należy mnożyć bytów ponad potrzebę”. Rozważania o tym, jak dokładnie powinna brzmieć treść Brzytwy Ockhama oraz kto tak naprawdę był jej autorem, pozostawię jednak filozofom i historykom. W praktyce chodzi o to, by rozważając hipotezy, wybrać tę, która wymaga przyjęcia mniejszej liczby przypuszczeń, co w sumie sprowadza się do słów najprostsze wyjaśnienie jest najlepsze - tego się trzymajmy na potrzeby niniejszego artykułu. 

Znaczenie w medycynie

Próbując znaleźć przyczynę objawów pacjenta, szukamy zazwyczaj konkretnej choroby, która je tłumaczy. Nie oznacza to jednak, że za stan pacjenta zawsze będzie odpowiadać tylko jedno schorzenie.

Na łamach Oxford Medical Case Reports opisano przypadek 71-letniego pacjenta, który zgłosił się do lekarza z powodu anoreksji, osłabienia, gorączki i utraty masy ciała. Badania obrazowe ukazały dwie niezwykle rzadkie zmiany: mucocele wyrostka robaczkowego oraz naczyniaka serca [1].

Kolejny przykład to historia 60-letniej pacjentki z cukrzycą, HFpEF, otyłością i GERD, która zgłosiła się do lekarza z powodu duszności oraz kaszlu. TK z kontrastem wskazywało na infekcję oraz obrzęk płuc. Zmiany w EKG sugerowały zaś na NSTEMI, a zlecone przez kardiologa badania obrazowe uwidoczniły obustronną zatorowość płucną. Ostatecznie potwierdzono, że pacjentka miała zawał, zatorowość, obrzęk i zapalenie płuc jednocześnie [2]. Każda z tych jednostek tłumaczy objawy chorej, więc łatwo można by odpuścić dalszą diagnostykę po zidentyfikowaniu jednej z nich, jeśli kierujemy się Brzytwą Ockhama.

Różne sposoby myślenia

Dictum Hickama mówi, że człowiek może mieć tyle chorób, ile mu się podoba (a man can have as many diseases as he damn well pleases). W praktyce oznacza to, że pacjent może cierpieć z powodu wielu chorób i szukając jednego wytłumaczenia jego objawów, możemy pominąć coś istotnego. Myślenie w ten sposób będzie szczególnie ważne w przypadku pacjentów w wieku podeszłym, u których wielochorobowość jest częstym i spodziewanym zjawiskiem.

Trzeci odcinek pierwszego sezonu serialu Dr House nosi nazwę Occam’s Razor. Opowiada historię chłopaka, który niespodziewanie mdleje. Wśród jego objawów występują kaszel, wysypka, gorączka, ból brzucha, hipotensja. Wkrótce do obrazu klinicznego dołącza niewydolność nerek i leukopenia. House odkrywa, że objawy pacjenta mogą wynikać z przyjmowania kolchicyny, która wyglądem przypomina popularne tabletki na kaszel. Okazało się, że za pogorszenie stanu chłopaka odpowiada błąd farmaceuty.

W tym przypadku można rozważać kilka różnych współistniejących chorób, zgodnie z Dictum Hickama. Tak też postąpił na początku House, podejrzewając infekcję zatok oraz hipotyreozę. W toku leczenia stało się jednak jasne, że to nie te schorzenia są przyczyną objawów. Geniusz House’a pozwala mu dostrzec, że gdy przestanie traktować kaszel jako objaw, cała reszta symptomów wskazuje na używanie kolchicyny. Prawdopodobne i proste wyjaśnienie jest w tym przypadku słuszne.

Medycyna nie jest zero-jedynkowa

Hickam i Ockham sformułowali zasady stosowane w rozumowaniu klinicznym, które nie są jednak uniwersalne. To od nas zależy, jak spojrzymy na pacjenta. Z jednej strony, musimy uważać, by nie komplikować niepotrzebnie diagnostyki i zaakceptować fakt, że nie każdy pacjent cierpi z powodu rzadkiej, nietypowej choroby lub wielu chorób i najprostsze wytłumaczenie jego stanu będzie słuszne. Z drugiej, trzeba mieć na uwadze zjawisko zwane satisfaction of search, polegające na zaprzestaniu szukania, gdy coś już zostało znalezione. Być może w organizmie pacjenta dzieje się coś jeszcze? Niestety, nie ma prostej odpowiedzi - medycyna nie jest przecież zero-jedynkowa.