Long COVID/post COVID – objawy, diagnostyka i leczenie

Long COVID / post COVID syndrome to terminy, które pojawiły się niedawno w wielu publikacjach, a o których będzie coraz głośniej. Na czym polegają i jak postępować z pacjentem prezentującym objawy zespołów? 

Kiedy rozpoczynała się pandemia COVID-19, wstępne publikowane opisy symptomatologii koncentrowały się jedynie na objawach klinicznych pacjentów z ciężkim przebiegiem infekcji, hospitalizowanych na oddziałach zakaźnych. W kolejnych miesiącach zaczęły się pojawiać informacje dotyczące łagodnego przebiegu choroby (Gandhi, 04.2020), a także dość częstego przebiegu bezobjawowego (Kimball, 04.2020, Wei, 04.2020). Stosunkowo niedawno pojawiły się dane mówiące o tym, że niektórzy pacjenci doświadczają objawów związanych z COVID-19 również po ostrej fazie zakażenia. Terminologia tego zjawiska nie jest jeszcze w Polsce ujednolicona, ale w wielu publikacjach naukowych możemy się spotkać z określeniami  “long COVID/ post-COVID syndrome”. Jako przyczynę tego typu zespołu objawów wymienia się przede wszystkim uszkodzenie komórek, silną wrodzoną odpowiedź immunologiczną z produkcją cytokin prozapalnych oraz stan prozakrzepowy wyzwalany przez zakażenie SARS-CoV-2. Chociaż definicja post-COVID syndrome ciągle ewoluuje, sugeruje się, aby uwzględniać w jej zakresie  utrzymywanie się objawów lub rozwój następstw infekcji przez 3-4 tygodnie od początku ostrych objawów COVID-19, ponieważ zdolny do replikacji wirus nie został wyizolowany po czasie dłuższym niż 3 tygodnie (Ryc.1)

Bazując na najnowszej literaturze, zjawisko możemy podzielić na 2 kategorie:

• przedłużający się objawowy COVID-19, (ongoing symptomatic COVID-19), który obejmuje objawy i nieprawidłowości obecne od 4–12 tygodni po ostrym COVID-19
• zespół post-COVID 19 (post-COVID-19 syndrome) który obejmuje objawy i nieprawidłowości utrzymujące się lub obecne po 12 tygodniach od wystąpienia ostrego COVID-19 i których nie można przypisać innym diagnozom

Objawy przetrwałej infekcji obserwowane są u chorych na całym świecie. Przeprowadzone badania ankietowe, badania przeprowadzane u pacjentów objętych opieką ambulatoryjną, pozwoliły zgromadzić dane sugerujące, że nawet ponad 80% pacjentów wypisanych ze szpitala, którzy wyzdrowieli po ostrym COVID-19, zgłaszało utrzymywanie się objawów do 60 dni od początku choroby. Zmęczenie (>50%), duszność, ból stawów, ucisk i ból w klatce piersiowej to najczęściej zgłaszane objawy, przy czym u 55% pacjentów występowały co najmniej 3 symptomy. U prawie 44% chorych odnotowano obniżenie jakości życia, depresję oraz zaburzenia koncentracji i snu. 

Objawy zgłaszane przez pacjentów, potwierdzane w epikryzach i badaniach diagnostycznych obejmują również:

• obniżoną wydolność wysiłkową, przewlekłe niedotlenienie
• kołatania serca, arytmie (długotrwałe następstwa mogą wskazywać na włóknienie mięśnia sercowego, bliznowacenie myocardium - stąd konieczna jest diagnostyka kliniczna, w tym wykonanie badania echokardiograficznego, EKG, a czasem nawet rezonansu serca)
• zapalenie mięśnia sercowego, zaostrzenie niewydolności serca (pogorszenie parametrów hemodynamicznych)
• powikłania hematologiczne w postaci zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (5%) i stanów prozakrzepowych
• ze strony układu wewnątrzwydzielniczego - pogorszenie kontroli cukrzycy, podostre zapalenie tarczycy, demineralizacja kości
• zaburzenia neurologicznie, a właściwie neuropoznawcze opisywane jako “mgła mózgowa” (brain fog)
• ze strony narządów zmysłów - bóle i szumy uszne, zaburzenia węchu i smaku
• ze strony przewodu pokarmowego objawy są nieswoiste, ale wymienia się wśród nich bóle brzucha, nudności, biegunkę, zaburzenia apetytu wynikające najpewniej z zaburzenia mikroflory jelitowej, w tym wzbogacenia organizmów oportunistycznych i usunięcia pożytecznych komensali
• wypadanie włosów, osutki skórne

Spektrum wymienionych objawów jest naprawdę duże, co jeszcze bardziej podkreśla konieczność interdyscyplinarnego podejścia do pacjentów, którzy przebyli zakażenie SARS-CoV-2. Istotne jest nie tylko zwrócenie uwagi na stan fizyczny pacjenta, ale również objęcie go opieką psychologiczną i społeczną, w tym w zakresie zaburzeń poznawczych czy problemów z powrotem do aktywnego życia zawodowego Decyzja o rodzaju badań laboratoryjnych i obrazowych oraz konsultacjach specjalistycznych powinna być uwarunkowana przesłankami płynącymi z badania podmiotowego i przedmiotowego. Dodatkowa diagnostyka nie zawsze jest konieczna, ale może pomóc w ustaleniu przyczyny dolegliwości, a także wykluczyć występowanie ciężkich powikłań, takich jak zawał mięśnia sercowego czy choroba zakrzepowo-zatorowa.

Omówiona współpraca jest niezbędna do zapewnienia zintegrowanej opieki ambulatoryjnej, potrzebnej przede wszystkim pacjentom, którzy przeżyli ostry COVID-19 w klinikach szpitali zakaźnych. W zależności od zasobów, priorytetyzację można rozważyć w przypadku osób z ciężkim przebiegiem infekcji COVID-19, czyli pacjentów wymagających opieki na OIT, w podeszłym wieku i ze współistniejącymi chorobami narządowymi (wcześniejsza choroba układu oddechowego, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba układu krążenia, przewlekła choroba nerek, przeszczep narządu lub aktywna choroba nowotworowa). Zaleca się, aby pacjenci, którzy byli hospitalizowani i wymagali tlenoterapii, zostali skontrolowani 4–6 tygodni po wypisie ze szpitala oraz by wykonać im RTG klatki piersiowej po 12 tygodniach, a także dokonać oceny pod kątem zakrzepicy. Nieprawidłowości w badaniu obrazowym powinny zostać zweryfikowane w badaniu tomografii komputerowej.

Bardzo ważne, aby poinformować pacjenta, że istotnym aspektem leczenia jest również jego samokontrola i obserwacja. Efektem współpracy WHO, lekarzy i fizjoterapeutów są broszury zawierające zalecenia i informacje dotyczące wsparcia w samodzielnej rehabilitacji w warunkach domowych. Te dostępne online materiały można polecić chorującym na COVID-19 pacjentom.

Podsumowanie

Wielonarządowe następstwa COVID-19 wykraczające poza ostrą fazę zakażenia są coraz częściej identyfikowane i stanowią przedmiot wielu analiz naukowych. Może to pomóc nam lepiej zrozumieć patofizjologię tej nowej jednostki chorobowej oraz zagrożenie, jakie niesie za sobą nie tylko samo przechorowanie infekcji koronawirusem, ale także okres rekonwalescencji.  Prowadzone i planowane badania kliniczne mają zasadnicze znaczenie dla rozwoju solidnej bazy danych i zdobycia wiedzy, w oparciu o którą konstruowane będą wytyczne postępowania w praktyce lekarskiej. Ponadto, oczywiste jest, że opieka nad pacjentami z COVID-19 nie kończy się w momencie wypisania chorego  ze szpitala. Konieczna jest interdyscyplinarna współpraca w celu kompleksowego nadzoru nad tymi pacjentami w warunkach ambulatoryjnych. Biorąc pod uwagę globalną skalę pandemii, z którą przyszło nam się zmierzyć, oczywiste jest, że potrzeby zdrowotne pacjentów z następstwami COVID-19 będą nadal rosły w dającej się przewidzieć przyszłości. Sprostanie temu wyzwaniu będzie wymagało wykorzystania istniejącej infrastruktury ambulatoryjnej i opracowania schematów postępowania. Konieczna będzie zintegrowanie różnych dyscyplin medycznych w celu długoterminowej poprawy zdrowia psychicznego i fizycznego osób, które przebyły COVID-19.

Referencje

1. https://www.nature.com/articles/s41591-021-01283-z.pdf
2. https://www.idsociety.org/covid-19-real-time-learning-network/disease-manifestations--complications/post-covid-syndrome/
3. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2009249
4. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6913e1.htm
5. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e1.htm
6. https://extranet.who.int/iris/restricted/bitstream/handle/10665/333818/WHO-EURO-2020-855-40590-54773-pl.pdf?sequence=2&isAllowed=y