Jak łagodzić podrażnienia skóry rąk na skutek częstego mycia i dezynfekcji?

Podrażnienia skóry rąk są powszechnym problemem, dotykającym nie tylko pacjentów zgłaszających się do gabinetu lekarza pierwszego kontaktu, ale i samych medyków. W dobie pandemii więcej osób może cierpieć z powodu uszkodzonej, przesuszonej skóry na rękach. Trzeba podkreślić, że stanowi to nie tylko defekt kosmetyczny, ale i dolegliwość znacznie pogarszającą komfort i jakość życia. Związana jest z dokuczliwymi objawami: świądem, pieczeniem czy “uczuciem ściągania” [1]. Ze względu na skalę występowania podrażnień dłoni i schorzeń dermatologicznych wywołanych częstym myciem i dezynfekcją oraz fakt, jak uciążliwe są one dla pacjentów, każdy lekarz powinien wiedzieć, jakie postępowanie zalecać chorym z suchą, uszkodzoną skórą i z czego powinna składać się właściwa pielęgnacja, pozwalająca utrzymać ją w dobrej kondycji. Według badań, w dobie pandemii COVID-19 ⅔ pracowników ochrony zdrowia myje ręce ponad 10 razy dziennie, jednak tylko 22% z nich stosuje krem ochronny do skóry [2].

Na nadmierną suchość skóry rąk skarży się nawet 15-20% populacji kaukaskiej [1]. Oprócz środków myjących i dezynfekcyjnych, do jej występowania przyczyniają się też: choroby ogólnoustrojowe (np. niedoczynność tarczycy, przewlekła niewydolność nerek), chłodny klimat – niskie temperatury (winter xerosis), długotrwałe przebywanie w pomieszczeniach ogrzewanych lub klimatyzowanych, starzenie się organizmu oraz niektóre choroby dermatologiczne, takie jak choćby atopowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry czy rybia łuska [1]. 

Bariera skóry – naturalna ochrona

Martwa warstwa rogowa naskórka stanowi barierę ograniczającą wchłanianie przez skórę. Dyfuzja przez nią zachodzi tysiąc razy wolniej niż przez żywe warstwę skóry [3]. Za selekcję wnikania związków odpowiadają ścisłe przyleganie keratynocytów i ułożone warstwowo lipidy otaczające komórki[3]. Lipidy tworzące warstwę rogową to m.in. kwasy tłuszczowe, ceramidy i cholesterol [4]. Substraty do ich budowy dostarczane są do stratum corneum za pośrednictwem ciałek lamelarnych [11]. 

Dla prawidłowej kondycji skóry rąk kluczowy jest stan ich nawilżenia. Nadmierna utrata wody może doprowadzić do suchości i świądu. Przeznaskórkowa utrata wody (TEWL) zwiększa się w niższej temperaturze (np. zimą), przy narażeniu na klimatyzację, ale także poprzez używanie środków powierzchniowo czynnych, jak choćby detergenty zawarte m.in. w mydłach, szamponach i żelach pod prysznic [1].

Zaburzenia bariery naskórkowej przyczyniają się nie tylko do pogorszenia kondycji skóry, m.in. jej przesuszenia, ale i mogą być kluczowym elementem w rozwoju wielu schorzeń dermatologicznych[2].

Zaburzenia bariery w AZS i kontaktowym zapaleniu skóry

W patogenezie atopowego zapalenia skóry dochodzi do utraty funkcji ochronnych warstwy rogowej (skutkującej wzrostem przepuszczalności dla drobnoustrojów) m.in poprzez nadmierne przesuszenie skóry i zaburzenia integralności komórek, skutkujące nieprawidłowym złuszczaniem [11]. Uszkodzona bariera skórna może przyczyniać się do wystąpienia AZS czy kontaktowego zapalenia skóry, ułatwia ona wnikanie substancji drażniących oraz haptenów (takich jak np. nikiel) i jest związana ze wzmożonym procesem zapalnym [8,11,12]. Do zwiększania jej przepuszczalności przyczyniać się może także długotrwały stres psychologiczny, który prawdopodobnie hamuje wytwarzanie lipidów kluczowych dla budowy warstwy rogowej naskórka [11]. Miejscowe stosowanie tych związków w znacznym stopniu poprawia szczelność bariery naskórkowej [8,12]. W zapaleniu skóry (dermatitis) rąk zastosowanie znajdują także miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) [6,12]. Zalecane są również techniki łączenia kortykoidów z aplikacją nawilżających emolientów [6]. W przypadku mGKS, zwłaszcza podczas długotrwałego stosowania, istnieje jednak ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak np. atrofia skóry [6,12]. Ryzyko to można minimalizować, stosując preparaty nawilżające – emolienty pozwalają zmniejszać dawkę stosowanych kortykoidów [1,8,11].

Wpływ środków dezynfekcyjnych

Środki dezynfekcyjne powodują uszkodzenie błon komórkowych keratynocytów, z których wydostają się mediatory odpowiedzialne za powstanie w skórze miejscowego stanu zapalnego [7]. Ich używanie może też doprowadzić do wystąpienia podrażnień – na to, czy pojawiają się one u osób dezynfekujących ręce mają wpływ miejsce aplikacji, czas ekspozycji i stężenie zastosowanego preparatu, istotne są też indywidualne predyspozycje osobnicze [7]. Ważny jest również rodzaj antyseptyku – najbardziej drażniące działanie wykazują produkty na bazie alkoholu [7] (np. etanol czy izopropanol), z którymi mamy obecnie do czynienia w życiu codziennym. Wpływ na kondycję skóry ma także sam kontakt z wodą oraz jej rodzaj – twarda woda zwiększa ekspozycję na środki powierzchniowo czynne, w tym SLS, przez co sprzyja powstawaniu podrażnień, a nawet AZS [8,14]. By zminimalizować negatywny wpływ dezynfekcji, należy ściśle przestrzegać instrukcji poprawnego oczyszczania rąk. Podczas mycia dłoni, dobrze jest aplikować preparat myjący na uprzednio zwilżoną skórę, gdyż powinno to zmniejszać ryzyko podrażnień [7]. Kluczowa jest też odpowiednia pielęgnacja [1,6,7]. Stosowanie preparatów nawilżających nie tylko chroni skórę przed nadmiernym wysuszeniem, ale i może zapobiegać wystąpieniu reakcji alergicznych [6,7]. Istotne jest, by produkty nawilżające i natłuszczające stosować regularnie [1,7,9], nakładać je wiele razy w ciągu dnia [1], a zwłaszcza po myciu rąk [2].

Alkohole i inne substancje odkażające mogą przyczyniać się nie tylko do przesuszenia skóry, ale także alergii i wyprysku kontaktowego, kandydozy rąk oraz przyspieszonego starzenia skóry [6,7,12]. 

Ręce, które leczą

Pracownicy ochrony zdrowia są jedną z grup zawodowych najbardziej narażonych na wystąpienie  zapaleń skóry rąk, jak choćby kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia (ICD – irritant contact dermatitis) [12]. Jest to związane przede wszystkim z pracą w tzw. środowisku mokrym (wet work) – częstym myciem i dezynfekcją rąk oraz noszeniem rękawic ochronnych [12]. Jak zatem możemy sobie pomóc? Oprócz ograniczenia kontaktu z drażniącymi substancjami chemicznymi, kluczowe jest stosowanie środków ułatwiających regenerację uszkodzonej bariery naskórkowej [12]. O ile jej uszkodzenie może nastąpić bardzo szybko podczas codziennej pracy, o tyle jej odbudowa następuje zwykle w ciągu 4-6 tygodni [12]. Skuteczną formą terapii ICD jest regularne stosowanie preparatów pielęgnacyjnych o wysokiej zawartości głównych lipidów warstwy rogowej, w tym ceramidów [6,12], gdyż powodują one szybszą odnowę bariery ochronnej [6]. Zawiera je np. wyrób medyczny Bepanthen Sensiderm Krem  – w jego składzie obecne są lipidy o lamelarnej (blaszkowatej) strukturze, podobnej do struktury własnych lipidów skóry [13]. Lamelarnie zbudowane lipidy mogą być wbudowywane w uszkodzoną barierę lipidową warstwy rogowej i łączyć się z nią, w ten sposób ją odbudowując, co zapewnia szybką ulgę w świądzie już w 30 minut od aplikacji [13].

Jak poprawić stan przesuszonej skóry rąk?

Podstawowym filarem pielęgnacji suchej i uszkodzonej skóry rąk jest regularne stosowanie preparatów nawilżająco-natłuszczających [5]. W skład nowoczesnych produktów pielęgnacyjnych wchodzą składniki takie jak humektanty i lipidy uzupełniające te naturalnie występujące w skórze [1,5,8]. Umożliwiają one sprawne odbudowanie składników przestrzeni międzykomórkowych naskórka i w konsekwencji przyspieszają jego regenerację  [5]. 

Dekspantenol

Dekspantenol (prowitamina B5) jest jedną z substancji, która dzięki swoim właściwościom, higroskopijności i zdolnościom do wzmagania zatrzymywania wilgoci, pozwala utrzymać prawidłowe nawilżenie skóry [10]. Ulega on przekształceniu do kwasu pantotenowego – związku wchodzącego w skład koenzymu A, który jest katalizatorem syntezy kwasów tłuszczowych i sfingolipidów, kluczowych składników warstwy rogowej naskórka [10].

Ponadto, dekspantenol zwiększa molekularną mobilność niektórych białek i lipidów warstwy rogowej naskórka oraz reaguje z lipidami błony zewnątrzkomórkowej korneocytów, przez co umożliwia nawodnienie nawet przesuszonej skóry [10]. Miejscowo stosowany zapobiega podrażnieniom, zmniejsza przeznaskórkową utratę wody (TEWL), a także poprawia gojenie ran [10]. Przywraca też funkcję bariery skórnej [10], a jej regeneracja i ochrona są niezwykle istotne podczas leczenia chorób zapalnych skóry [6], w tym AZS [10]. Dostępnym na polskim rynku preparatem, który ma w swoim składzie dekspantenol w wysokim stężeniu (3,5%), jest np. Bepanthen Sensiderm Krem [13].

Rola odbudowy bariery w pielęgnacji zniszczonej skóry

Bez względu na rodzaj schorzenia, kluczowe jest odbudowanie bariery naskórkowej [6]. Dzięki systematycznej aplikacji kremów i emolientów można nie tylko przeciwdziałać już występującym zmianom, ale i zapobiegać powstawaniu przesuszenia i podrażnień [6,8]. Niektóre badania sugerują, że najkorzystniejszym wyborem będzie stosowanie preparatów zawierających lipidy wchodzące w skład warstwy rogowej, gdyż powodują one szybszą regenerację skóry [6]. W tego typu produktach, tj. Bepanthen Sensiderm Krem, obecne są lipidy naśladujące te naturalnie występujące w naskórku [13], w tym ceramidy kluczowe dla zapewnienia prawidłowego nawodnienia skóry poprzez tworzenie układu ciekłokrystalicznego, występującego w skórze właśnie w takiej formie [9].

Suchość i świąd rąk mogą nawracać w ciągu doby, dlatego dobrze jest stosować produkty, które można używać tak często, jak wymaga tego kondycja skóry. Dowolna, zależna od potrzeb ilość i częstość aplikacji jest możliwa w przypadku pozbawionych sterydów emolientów, np. Bepanthen Sensiderm Krem [13]. Takie preparaty można stosować w każdej grupie wiekowej, zarówno u dorosłych, kobiet w ciąży czy dzieci [13].

Przesuszona i zniszczona skóra rąk wymaga regularnej i odpowiedniej pielęgnacji. Istotny jest nie tylko właściwy poziom nawilżenia i ochrona przed nadmierną utratą wody, ale także odbudowa bariery naskórkowej. Ten dokuczliwy problem jest na tyle rozpowszechniony, że ważne jest, by każdy lekarz wiedział, jak powinna wyglądać właściwa pielęgnacja skóry i mógł przekazywać tę wiedzę w swoim gabinecie.

LMR-CH-20210330-45

Referencje:

1. A. Kacalak-Rzepka, S. Bielecka-Grzela, A. Klimowicz, J. Wesołowska, R. Maleszka, Sucha skóra jako problem dermatologiczny i kosmetyczny, Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, 2008, 54, 3, 54-57
2. Darlenski R. et al., COVID-19 pandemic and the skin: what should dermatologists know? Clinics in Dermatology (2020).
3. K. Cieślik-Boczula, A. Jaszczyszyn, K. Gąsiorowski, P. Świątek, W. Malinka, Rola lamelarnych warstw lipidowych w procesie przenikania substancji przez skórę, Kosmetologia Estetyczna 1/2013, vol.2; 19-22
4. J. Wiśniewska, Z. Dzierżewicz, R. Balwierz, Ceramidy – budowa i ich znaczenie w warstwie lipidowej naskórka, Kosmetologia Estetyczna, 4/2009/vol.8; 451-455
5. B. Kędzia, T. Wolski, Farmakoterapia skóry. Część 3. Nawilżanie skóry i naturalne środki nawilżające, Postępy Fitoterapii 3/2019; 20(3): 224-228
6. A. D. Perry, J.P. Trafeli,  Zapalenie skóry rąk: etiologia, rozpoznanie i leczenie, Dermatologia po Dyplomie 2010; 1(2): 9-17
7. R. Balwierz, K. Respondek, B. Sarecka-Hujar, A. Klama-Baryła, A. Kurek-Górecka, Z. Dzierżewicz, Środki dezynfekcyjne i ich wpływ na stan skóry, Kosmetologia Estetyczna 2/2018; 217-224
8. M. C. Mack Correa, Leczenie chorych na atopowe zapalenie skóry: rola emolientów, Dermatologia po Dyplomie 2013; 4(4):49-68
9. M. Szmigiel-Pieczewska, A. Momot, “Czynniki zapobiegające utracie wody w pielęgnacji skóry odwodnionej”, Kosmetologia Estetyczna 2/2016; 129-132
10. E. Proksch, R. de Bony, S. Trapp, S. Boudon, Topical use of dexpanthenol: a 70th anniversary article, Journal of Dermatological Treatment, 2017, vol. 28, no. 8; 766-773
11. P. M. Elias, M. Schmuth, Nieprawidłowa bariera skórna w etiopatogenezie atopowego zapalenia skóry, Dermatologia po Dyplomie, 2010, tom 1, nr 3; 20-30
12. B. Kręcisz, D. Chomiczewska-Skóra, M. Kieć-Świerczyńska, Kontaktowe zapalenie skóry – alergia czy reakcja z podrażnienia, Alergia, 2014, 2: 13-16
13. Bepanthen Sensiderm Krem – materiały handlowe Bayer
14. S. G. Danby, K. Brown, A. M. Wigley et al., The Effect of Water Hardness on Surfactant Deposition after Washing and Subsequent Skin Irritation in Atopic Dermatitis Patients and Healthy Control Subjects, Journal of Investigative Dermatology (2018) 138, 68-77