Jakie cechy węzłów chłonnych w USG budzą niepokój onkologiczny?

Wprowadzenie

Ultrasonografia (USG) odgrywa kluczową rolę w ocenie węzłów chłonnych, zwłaszcza tych położonych powierzchownie (np. na szyi, w pachach czy pachwinach). Jest to badanie pierwszego wyboru, pozwalające nie tylko uwidocznić powiększone węzły, ale także ocenić ich morfologię w czasie rzeczywistym oraz zaplanować ewentualną biopsję cienkoigłową (BAC) pod kontrolą USG​. Różnicowanie odczynowego powiększenia węzłów od zmian o charakterze nowotworowym bywa wyzwaniem, jednak istnieje szereg cech ultrasonograficznych, które zwiększają podejrzenie procesu złośliwego​. 

Poniżej omówiono najważniejsze cechy w obrazie USG węzłów chłonnych sugerujące proces nowotworowy, ze szczególnym naciskiem na ich praktyczne znaczenie diagnostyczne.

Kluczowe cechy niepokojące

Powiększenie węzła i kulisty kształt (brak typowej eliptycznej budowy) 

Znaczne powiększenie węzła chłonnego, zwłaszcza gdy przyjmuje on kształt zbliżony do okrągłego, powinno wzbudzić czujność onkologiczną​. U zdrowych osób węzły mają zwykle kształt zbliżony do owalnego (dłuższy wymiar jest kilkakrotnie większy od krótkiego), podczas gdy w zmianach złośliwych stosunek długości do szerokości (ang. L/S – long-to-short axis ratio) często ulega zmniejszeniu (<2), co wskazuje na bardziej kulisty kształt​. Za kryterium powiększenia uznaje się m.in. zwiększenie krótkiej osi powyżej ok. 5 mm lub długiej osi >10 mm (w zależności od lokalizacji i kontekstu klinicznego). 

​Izolowane zwiększenie wymiarów węzła nie jest jednak cechą specyficzną (występuje też w odczynowych powiększeniach), ale w połączeniu z innymi nieprawidłowościami zwiększa prawdopodobieństwo procesu nowotworowego. 

Zatarcie wnęki tłuszczowej 

Prawidłowe węzły chłonne mają widoczną wnękę tłuszczową, objawiającą się jako centralna, hiperechogeniczna struktura odpowiadająca tkance tłuszczowej w wnęce węzła. W badaniach szacuje się, że u około 90% prawidłowych węzłów szyjnych o średnicy >5 mm można uwidocznić echogeniczną wnękę​. Jej brak lub zatarcie jest częstym zjawiskiem w węzłach zajętych przez proces nowotworowy​. Utrata widocznej wnęki tłuszczowej bywa bardzo czułym, ale niezbyt swoistym objawem przerzutu (może zanikać także w innych stanach)​. Zachowana echogeniczna wnęka silnie przemawia przeciwko etiologii złośliwej, choć nie wyklucza całkowicie przerzutu. W praktyce brak wnęki należy traktować jako istotny sygnał ostrzegawczy, zwłaszcza gdy towarzyszą mu inne cechy patologiczne.

Hipoechogeniczność i heterogeniczna struktura  

Echogeniczność węzła odnosi się do jego jasności w obrazie USG. Węzły przerzutowe lub chłoniakowe zwykle są hipoechogeniczne, czyli wyraźnie ciemniejsze od otaczających tkanek (a często także ciemniejsze od mięśni szyi)​. Wynika to z zastąpienia prawidłowej struktury węzła przez komórki nowotworowe, które tworzą jednolitą, komórkową masę o niskiej echogeniczności. Jednorodnie hipoechogeniczny obraz węzła jest typowy zwłaszcza dla niektórych chłoniaków, a także heterogenna struktura wewnętrzna może wskazywać na jego zajęcie przez nowotwór. 

Niejednorodność ta spowodowana jest obecnością obszarów martwicy, zwłóknień lub naciekaniem różnych tkanek, co skutkuje zmiennym obrazem echogenicznym (np. naprzemienne obszary hipo- i hiperechogeniczne). Należy pamiętać, że hipoechogeniczność sama w sobie ma ograniczoną wartość różnicującą – wiele węzłów odczynowych również jest hipoechogenicznych, stąd cechę tę należy interpretować w kontekście pozostałych parametrów​. 

Nieprawidłowe unaczynienie (Doppler) 

Ocena unaczynienia węzła za pomocą kolorowego/pulsacyjnego Dopplera stanowi istotne uzupełnienie szarego skalowego obrazu USG. Prawidłowe węzły wykazują typowo unaczynienie wnękowe, tzn. pojedyncze naczynie (tętnica) wnika do węzła przez wnękę i rozgałęzia się centralnie. Zmiany złośliwe często prowadzą do neowaskularyzacji o chaotycznym układzie – naczynia mogą pojawiać się na obwodzie węzła lub w nietypowych miejscach, tworząc siatkę nieuporządkowanych przepływów.​ Ocena dopplerowska powinna zawsze towarzyszyć badaniu w trybie B-mode, ponieważ dostarcza cennych informacji o angiogenezie w węźle.

Warto dodać, że analiza spektralna przepływu może ujawnić podwyższony opór naczyniowy w węzłach złośliwych (wysokie wskaźniki RI, PI), choć w przypadku ognisk martwicy wewnątrzwęzłowej opór może paradoksalnie być niższy​.

Obecność zwapnień 

Zwapnienia w węźle chłonnym to niepokojące znalezisko, szczególnie jeśli mają charakter drobnych, punktowych mikrozwapnień. Niektóre nowotwory tworzą w węzłach chłonnych mikrozwapnienia – klasycznym przykładem jest rak brodawkowaty tarczycy, w którego zmianach przerzutowych często stwierdza się punktowe, silnie odbijające struktury z cieniem akustycznym (odpowiadające drobnym depozytom wapnia). Innymi słowy, jeśli węzeł chłonny zawiera wewnątrz zwapnienia, należy traktować go jako niemal pewny przerzut do czasu wykluczenia tego rozpoznania. 

Czasem zwapnienia mogą występować także w przewlekłych zmianach zapalnych (np. wapniejące węzły w przebiegu gruźlicy), jednak odróżnienie ich jest zazwyczaj możliwe na podstawie wywiadu i lokalizacji (w gruźlicy zwapnienia częściej są masywne, bliznowate).

Martwica i cechy rozpadu węzła  

Obecność martwicy wewnątrzwęzłowej to kolejny poważny znak ostrzegawczy. Martwica może przyjmować postać cystyczną (upłynnienie) lub skrzepową, co w obrazie USG uwidacznia się odpowiednio jako bezechowe lub hipoechogeniczne obszary płynowe, bądź też jako niejednorodne, hiperechogeniczne obszary wewnątrz węzła.​ Należy podkreślić, że obecność martwicy zawsze jest zjawiskiem patologicznym – niezależnie od wielkości węzła, wykrycie obszarów rozpadu powinno skłonić do dalszej diagnostyki​Cystyczna degeneracja węzła (rozpad z tworzeniem jamy) jest uznawana za bardzo charakterystyczny objaw przerzutów – jeśli stwierdzamy w węźle obszar jednoznacznie płynowy, przemawia to niemal pewnie za procesem nowotworowym (choć taka cecha występuje tylko w części przypadków przerzutów)​. Cystyczne zmiany w węźle mogą wprawdzie wystąpić też w niektórych zakażeniach (np. ropień węzła przy gruźlicy), jednak w kontekście onkologicznym traktujemy je domyślnie jako podejrzane o przerzut, dopóki nie udowodni się innej etiologii. Węzły z przerzutami raka (np. raki płaskonabłonkowe głowy i szyi, przerzuty tarczycy) często ulegają z kolei martwicy centralnej. 

Wzmożona sztywność w elastografii  

Elastografia ultrasonograficzna to technika oceny twardości (sprężystości) tkanek, stanowiąca coraz cenniejsze uzupełnienie klasycznego badania USG w ocenie węzłów chłonnych. Zmiany nowotworowe w węzłach zazwyczaj powodują istotny wzrost twardości w porównaniu do węzłów odczynowych​. Przy przerzutach dobrze zróżnicowanych zmiany mogą być ogniskowe (twardsze obszary na tle tkanki węzła), a w przypadku nowotworów bardziej agresywnych zajęcie bywa rozlane (cały węzeł bardzo twardy)​.Innymi słowy, węzeł znacznie twardszy niż okoliczne tkanki jest wysoce podejrzany o naciek nowotworowy. Elastografia bywa szczególnie pomocna jako uzupełnienie klasycznej oceny USG w sytuacjach niejednoznacznych – wzmacnia pewność diagnostyczną tam, gdzie same cechy morfologiczne nie są jednoznaczne. Trzeba jednak pamiętać, że jest to metoda dodatkowa i jej wyniki powinny być interpretowane łącznie z obrazem USG oraz innymi informacjami klinicznymi.

Podsumowanie

Ultrasonografia dostarcza wielu cennych informacji pozwalających odróżnić niegroźne odczynowe powiększenie węzłów chłonnych od zmian potencjalnie złośliwych. Do najważniejszych cech sugerujących proces nowotworowy należą: 

• powiększenie i zaokrąglenie węzła, 
• zatarcie wnęki tłuszczowej, 
• hipoechogeniczna i niejednorodna struktura, 
• okrągły kształt (niski stosunek L/S), 
• nieprawidłowe unaczynienie (zwłaszcza obwodowe) w Dopplerze, 
• obecność mikrozwapnień, 
• martwica wewnątrzwęzłowa,
• wzmożona sztywność w elastografii. 

Im więcej z tych cech stwierdzamy jednocześnie, tym większe prawdopodobieństwo, że mamy do czynienia z przerzutem lub innym procesem złośliwym. Należy podkreślić, że żadna z cech pojedynczo nie daje pewności rozpoznania – zawsze wymagana jest korelacja z innymi metodami diagnostycznymi. 

W praktyce węzły budzące podejrzenie w USG powinny zostać poddane dalszej weryfikacji, np. biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pod kontrolą USG, lub badaniom za pomocą dodatkowych technik obrazowania (TK, MRI, PET). Tylko połączenie obrazu ultrasonograficznego z wynikami badań cytologicznych/histopatologicznych i danymi klinicznymi pozwala na ostateczne rozpoznanie i odpowiednie pokierowanie leczeniem pacjenta. 

Referencje

1. Ahuja, A. T., Ying, M., Ho, S. Y., Antonio, G., Lee, Y. P., King, A. D., & Wong, K. T. (2008). Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer imaging : the official publication of the International Cancer Imaging Society, 8(1), 48–56. https://doi.org/10.1102/1470-7330.2008.0006
2. Bell, D., & Sambhaji, C. (2009). Sonographic features of malignant lymph nodes. Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rid-5982
3. Leboulleux, S., Girard, E., Rose, M., Travagli, J. P., Sabbah, N., Caillou, B., Hartl, D. M., Lassau, N., Baudin, E., & Schlumberger, M. (2007). Ultrasound criteria of malignancy for cervical lymph nodes in patients followed up for differentiated thyroid cancer. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 92(9), 3590–3594. https://doi.org/10.1210/jc.2007-0444
4. Wang, B., Guo, Q., Wang, J. Y., Yu, Y., Yi, A. J., Cui, X. W., & Dietrich, C. F. (2021). Ultrasound Elastography for the Evaluation of Lymph Nodes. Frontiers in oncology, 11, 714660. https://doi.org/10.3389/fonc.2021.714660