Czy można się dobrze przygotować do pandemii? Ten szpital pokazuje, że tak!

Autorką tekstu, jest jedna z lekarek, która wzięła udział w rozmowie na temat "oddelegowanych" do pracy przy pandemii koronawirusa. Po publikacji część z was poprosiła abyśmy zapytali o możliwość podsumowania dobrych praktyk związanych z pandemią wdrożonych przez szpital. Znajdziecie je poniżej!

U nas to zadziałało z jednego prostego powodu - szefowa do spraw zakażeń od stycznia wiedziała, że taka sytuacja może nastąpić i próbowała jak mogła zbierać różne zapasy środków ochrony osobistej pomimo dużych oporów dyrekcji. CAŁY TEKST ZNAJDZIESZ TUTAJ

rezydentka na oddziale chorób wewnętrznych

Zostałam poproszona o opisanie przypadku mojego szpitala i jego walki z koronawirusem. Właśnie skończyłam dwutygodniową turę oddelegowania do pracy na świeżo utworzonym, tzw. Oddziale Obserwacyjno-Izolacyjnym dla pacjentów z podejrzeniem o zakażenie COVID-19. Czy było łatwo? Na pewno nie. Czy jestem zmęczona i cieszę się, że moja tura się skończyła? Zdecydowanie tak. Czy istnieją aspekty, które bym zmieniła? Oczywiście. Jednak jestem pewna, że gdyby nie stworzone procedury, współpraca zespołu i pewna elastyczność w podejściu do obecnych warunków to bylibyśmy w nie tylko trudnej i męczącej, ale w dramatycznej sytuacji.

Jestem rezydentką 2. roku specjalizacji chorób wewnętrznych, pracuję w wielospecjalistycznym szpitalu w dużym mieście. Poniższy tekst opieram na własnych doświadczeniach, licząc na to, że przyniesie wam odrobinę nadziei i motywacji do egzekwowania niezbędnych procedur wśród was, waszych kolegów i koleżanek i - przede wszystkim - ordynatorów i dyrekcji. Mój szpital obecnie nie jest jeszcze szpitalem jednoimiennym, więc wszystkie środki ochrony osobistej szpital musiał sam sobie zapewnić. Środki ochrony osobistej mieliśmy zamówione wcześniej dzięki trzeźwości umysłu naszej szefowej zespołu do spraw zakażeń szpitalnych. Już w styczniu chciała dokonywać dużych zamówień m.in. na maski FFP3, fartuchy/kombinezony, sprzęt do szybkich testów – wtedy większości dyrekcja odmówiła, jednak to co udało się zamówić, użytkujemy dzisiaj i czujemy się w miarę bezpiecznie. Oczywiście trudno mówić o jakichkolwiek procedurach, kiedy szpital tych środków nie ma. Ten tekst piszę 05.04., jak będzie sytuacja wyglądała ze sprzętem za tydzień, tego nie wie nikt, podobno wojsko zabrało część naszych dostaw, później część oddało – sytuacja, krótko mówiąc, jest dynamiczna.

Pozwolę sobie podzielić ten tekst na kilku punktów celem uporządkowania:

1. Identyfikacja i izolacja chorych

Moim zdaniem, najważniejszym miejscem do identyfikacji potencjalnie chorych jest SOR/Izba przyjęć w momencie triażu. Nasz zespół do spraw zakażeń szpitalnych stworzył procedurę celem szybkiej identyfikacji i izolacji. SOR został podzielony na część niezakaźną oraz zakaźną. Część zakaźna została wyposażona w pełen zestaw środków ochrony osobistej: maski FFP3, fartuchy lub kombinezony, gogle, przyłbice, ochraniacze na buty, czepki etc. Z tego co wiem, na SORze niezakaźnym nie było problemu z dostępem do masek FFP3, nie wiem jak z resztą sprzętu.

Każdy pacjent prezentujący jakikolwiek z objawów: duszność, temp. powyżej 37,5 st. C, kaszel bądź dodatni wywiad epidemiologiczny (podróż zagraniczną w ciągu ostatnich 14 dni lub miał styczność z osobą podróżującą bądź z rozpoznaniem/podejrzeniem o COVID-19) od razu ma zakładaną maskę chirurgiczną oraz jest kierowany do SORu zakaźnego celem potwierdzenia/wykluczenia zakażenia COVID-19. Nawet jeśli przyczyna objawów wydaje się oczywista z innego powodu (np. gorączka z objawami zakażenia układu moczowego) – ci pacjenci i tak podlegają izolacji. W obrębie SORu zakaźnego jest 7 izolowanych miejsc, więc pacjenci nie powinni mieć ze sobą kontaktu.

Mam tylko jedną wątpliwość wobec wyżej wymienionej procedury – moim zdaniem w obecnej sytuacji i wobec aktualnego przyrostu zakażeń izolacji powinni również podlegać pacjenci, którzy są bez kontaktu, pod wpływem alkoholu, u których nie można uzyskać żadnego wywiadu.

Jeśli podejrzany pacjent miał z kimkolwiek styczność, to od tych osób są zbierane dane osobowe. Wszelkie pomieszczenia, w których przebywał pacjent, mają być natychmiast zdezynfekowane.

W procedurze jest zapisany panel badań, który trzeba zlecić u każdego pacjenta:

• morfologię (koniecznie z rozmazem)
• LDH
• CRP, prokalcytoninę
• parametry nerkowe, elektrolity
• RTG klatki piersiowej
• wymaz w kierunku grypy/RSV oraz COVID-19

Każdy pacjent ma mieć wypełniony druk ZLK-1 oraz zgłoszony do Sanepidu – ponieważ kontakt telefoniczny z Sanepidem graniczy z cudem, to po prostu wysyłamy maila. Szczerze mówiąc, nikt nie pyta Sanepidu czy pacjenta można wymazać czy nie – bazując na doświadczeniach innych szpitali i licznych irracjonalnych odmowach Sanepidu (np. odmowa przy braku wywiadu epidemiologicznego). W przypadku silnego podejrzenia infekcją COVID-19 jest zapis w procedurze o próbie przekazania pacjenta do szpitala jednoimiennego – jednak to prawdopodobnie nikomu się nie udało, dopóki nie przyszedł dodatni wymaz w kierunku COVID-19. Do czasu oczekiwania na wynik jest absolutny zakaz przyjmowania podejrzanego pacjenta na jakikolwiek oddział (oprócz oddziału obserwacyjno-izolacyjnego). W przypadku wymaganej pilnej interwencji chirurgicznej została wyodrębniona część bloku operacyjnego. Pacjenci w dobrym stanie, nie wymagający hospitalizacji, są wypisani do domu i tam oczekują na wynik wymazu.

Do oddziału obserwacyjno-izolacyjnego są kierowani pacjenci znajdujący się w stanie wymagającym leczenia w oddziale szpitalnym do czasu potwierdzenia lub wykluczenia infekcji COVID-19. W skład 6-osobowego zespołu wchodzą lekarze specjaliści chorób wewnętrznych lub lekarze rezydenci  w trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych i specjalizacji pokrewnych (kardiologia, gastroenterologia nefrologia) delegowani z tychże oddziałów. W przypadku chorób „nieinternistycznych” (OZW, udar, ostra choroba chirurgiczna wymagająca bezzwłocznego leczenia bez możliwości transportu do szpitala jednoimiennego) za opiekę nad pacjentem po operacji/leczeniu zabiegowym w zakresie postępowania pozabiegowego odpowiada lekarz danej specjalizacji (chirurg/kardiolog inwazyjny/neurolog etc.), współdziałając z lekarzem oddziału obserwacyjno-izolacyjnego. Pacjenci z podejrzeniem/rozpoznaniem COVID-19 i współistniejącymi chorobami/urazami wymagającymi hospitalizacji, w pierwszej kolejności mają być transportowani do szpitala jednoimiennego – ale tak jak pisałam, nam się jeszcze nie udało przenieść pacjenta przed uzyskaniem wyniku wymazu.

W przypadku pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową i podejrzeniem COVID-19 w obszarze izolacyjnych SOR utworzone są stanowiska do respiratoroterapii, która jest prowadzona w tym miejscu do czasu ustalenia statusu chorobowego pacjenta. W przypadku pojawienia się takiego pacjenta, opiekę w zakresie repiratoroterapii ma pełnić jeden z dyżurujących zespołów anestezjologicznych (lekarz oraz pielęgniarka) – dotychczas na szczęście nie trafił nam się pacjent wymagający respiratora. Z tego co wiem, są plany wyodrębnienia kolejnych pomieszczeń na OIOM dla pacjentów COVIDowych – mój szpital jest podobno w kolejce do przekształcenia w szpital jednoimienny.

Jeśli pojawiło się podejrzenie o zakażenie COVID-19 u pacjenta już przebywającego w którymś z oddziałów szpitala, pacjent ten podlegał ocenie ryzyka zakażenia i wykonania „covidowego” panelu badań i izolacji w obrębie Oddziału Obserwacyjno-Izolacyjnego.

W przypadku uzyskania pozytywnego wyniku w kierunku COVID-19 pacjent jest niezwłocznie przekazywany do szpitala jednoimiennego.

W przypadku uzyskania negatywnego wyniku wymazu pacjent jest poddawany kolejnej ocenie klinicznej i ryzyka zakażenia COVID-19 – w przypadku niskiego ryzyka jest przeniesiony do dedykowanego oddziału celem dalszego leczenia, w przypadku podwyższonego ryzyka (np. objawów infekcji dróg oddechowych, zmian zapalnych w RTG klatki piersiowej, utrzymującej się gorączki) pacjent jest poddawany dalszej izolacji i po 48 godzinach pobiera się kolejny wymaz w kierunku COVID-19. W przypadku negatywnego drugiego wymazu kierowany jest na dedykowany oddział.

Możecie zapytać, a co z badaniem TK klatki piersiowej – są doniesienia, że tomografia komputerowa jest czulszym badaniem w kierunku COVID-19 niż PCR. Jednak dopóki nie jesteśmy szpitalem jednoimiennym, ograniczamy do minimum przemieszczanie po szpitalu pacjentów podejrzewanych o COVID-19 - w tym do pracowni TK.

Dla pacjentów transportowanych z podejrzeniem/zakażeniem COVID-19 jest dedykowana specjalna winda, do której klucz ma tylko personel SORu zakaźnego lub oddziału obserwacyjno-izolacyjnego.

2. Organizacja pracy – tutaj opiszę przykład mojego macierzystego oddziału internistycznego oraz oddziału obserwacyjno-izolacyjnego.

Oddział Obserwacyjno-Izolacyjny został utworzony z dwóch sąsiadujących oddziałów, żeby jeden z nich był częścią „czystą”, gdzie się przebieramy, mamy pomieszczenia socjalne, trzymamy dokumentację medyczną, a drugi oddział stanowił część „brudną”, gdzie są pacjenci. Oddział docelowo ma mieścić do 10 pacjentów, tak aby każdy był w oddzielnej sali. W ciągu 2 dni (od momentu decyzji dyrekcji o utworzeniu takiego oddziału) szpitalny zespół zakażeń pracował kilkanaście godzin na dobę, żeby stworzyć możliwość izolacji tych pacjentów: zbudować funkcjonalną śluzę (trzeba było wybić ścianę i wmontować drzwi między tymi oddziałami), zablokować wszelki możliwy dostęp z „czystych” wind i klatek schodowych, żeby nikt przypadkiem nie wszedł na oddział. Mój macierzysty oddział z kolei był odpowiedzialny za organizację leków, monitorów, aparatów EKG, etc. potrzebnych do funkcjonowania oddziału.

Mój oddział jest w dosyć komfortowej sytuacji jeśli chodzi o liczbę lekarzy – w naszym zespole jest ponad 20 osób, większość to rezydenci. Wszyscy pracują oprócz koleżanki w ciąży oraz pani doktor po 70 roku życia Pracujemy w tygodniowych turach – przez tydzień pracujemy codziennie (z weekendem włącznie) przez 12 godzin w ciągu dnia, potem mamy tydzień wolnego. Z powodu licznej kadry nasz oddział został wyznaczony (wraz z zespołem ds. zakażeń) do organizacji pracy na nowo powstałym Oddziale Obserwacyjno-Izolacyjnym. Do pracy zostało poproszonych 6 lekarzy: 4 z naszego oddziału (specjalista i 3 rezydentów) oraz 2 osoby z innych oddziałów internistycznych szpitala. Dyrektor upoważnił ordynatorów do wyboru członków zespołu. Na początku zostaliśmy oddelegowani ustnie – generalnie zgodziliśmy się od razu, jednak jednocześnie naciskaliśmy dyrekcję o dyrektywy na piśmie, pisma regulujące pracę oddziału pojawiły się w międzyczasie.

Zespół 6 lekarzy pracujących w oddziale obserwacyjno-izolacyjnym pracuje 3 duetach w trybie zmianowym, 12-godzinnym – 12 godz. w dzień, następnego dnia 12 godz. w nocy, trzecia doba wolna (odpoczynek po nocnym dyżurze wlicza się do czasu pracy). Oddział zabezpieczają 2 pielęgniarki i sanitariuszka/salowa. Generalnie też mamy procedury postępowania z rzeczami osobistymi pacjenta, zwłokami, przeniesieniem na inne oddziały, ale tego już nie będę rozwija

3. Przestrzeganie procedur

Jest jedna złota zasada – nie możesz wymagać przestrzegania procedur od personelu, jeśli tego personelu wcześniej nie przeszkolisz. Mieliśmy szkolenie z zakładania i zdejmowania środków ochrony osobistej. Jeśli w międzyczasie pojawił się ktoś nowy (szczególnie duża rotacja w obrębie zespołu pielęgniarskiego) to też był przeszkolony, zanim trafił oddział. Z moim doświadczeń z pracy w oddziale obserwacyjno-zakaźnym mogę powiedzieć, że te procedury były przestrzegane i pilnowaliśmy się nawzajem. Na ścianach śluzy wiszą tzw. „check-listy”, które odhaczasz, wkładając lub zdejmując strój ochronny, dzięki czemu zdecydowanie spada ryzyko błędu. Niestety zupełnie inna sytuacja dotyczy SORu – tam jest bardzo duża rotacja zespołu pielęgniarskiego oraz ratowników i ciągle byli przyłapywani np. na wnoszeniu do części zakaźnej prywatnych rzeczy (torebek), na zdejmowaniu maseczki, na zakładaniu niepełnego stroju lub wchodzeniu w stroju z części zakaźnej do pokojów socjalnych. Najczęstszą reakcją na zwrócenie uwagi na złamanie procedury było szczere zdziwienie, że tak nie można robić. Dlatego uważam, że szkolenia, ciągłe ich powtarzanie oraz łatwy dostęp do procedury jest kluczowy w celu zachowania bezpieczeństwa.

4. Wyniki

Z tego co wiem, w ciągu ostatnich 2 tygodni wykryto 4 pacjentów zakażonych koronawirusem, wszystkich przekazano do szpitala jednoimiennego.

• pacjentka z objawami udaru oraz stanem podgorączkowym, obserwowana w obrębie SORu zakaźnego,
• w oddziale urologii pacjent z ropniem nerki: pierwsze 2 wymazy negatywne, dopiero 3. wymaz pozytywny – trwa śledztwo, czy pacjent przypadkiem nie zaraził się od personelu, personel został poddany kwarantannie,
• z oddziału neurologii pacjent z udarem krwotocznym zagorączkował do 38 st. C kilka godzin po przyjęciu do oddziału, wszystkie badania miał w normie, nie wskazujące na infekcję, przez 2 tygodnie przed hospitalizacją siedział w domu z żoną i nie wychodzili, izolowaliśmy go w obrębie oddziału obserwacyjno-izolacyjnego „na wszelki wypadek” – byliśmy bardzo zdziwieni jak przyszedł dodatni wynik, personel został poddany kwarantannie,
• z oddziału internistycznego pacjentka praktycznie zaraz po przyjęciu została przeniesiona na oddział obserwacyjno-izolacyjny, ponieważ przyjechała z SORu niezakaźnego z założoną maską tlenową (a więc z dusznością) – tutaj niestety złamanie procedury na poziomie triażu, personel oddziału oraz SORu został poddany kwarantannie.

Ponadto w obrębie oddziału obserwacyjno-izolacyjnego w ciągu tych 2 tygodni obserwowaliśmy ok. 20 pacjentów, którzy w wymazach mieli negatywne wyniki w kierunku COVID-19.

5. Współpraca!!!

Na samym końcu zostawiam punkt, który uważam za najbardziej istotny w tej całej historii. Generalnie dyrekcja umywała ręce od całej organizacji, od ponad 2 tygodni dali wolną rękę szpitalnemu zespołowi do spraw zakażeń w zakresie podejmowania decyzji. Kiedy prosimy o regulacje na piśmie, to w większości one się pojawiają, nawet jeśli opóźnieniem. Większość procedur musieliśmy wypracować sami („my” rozumiem jako zespół ds. zakażeń oraz mój oddział macierzysty), w krótkim czasie, metodą prób i błędów, na postawie dostępnych środków. Ciągle się uczymy, napotykamy szereg różnych problemów, których opis zająłby kolejne 10 stron tekstu. Kolejny zespół, którzy przejmuje po nas kolejną turę, ma zdecydowanie łatwiej, niż jak my zaczynaliśmy, bo dostali przez nas wypracowane procedury – co nie znaczy, że one nie będą się dalej zmieniać.

Obserwuję na Facebooku, w prasie, w rozmowach ze znajomymi, że panuje strach – w pełni uzasadniony, ja też się boję – brakuje sprzętu, procedur, wiele szpitali opiera się na wolontariacie ludzi dobrej woli. Jednak jest jeden aspekt, który zależy tylko od nas i nikt nie może nam tego odebrać – czyli współpraca.  Jeśli nie będziemy współpracować, nie będziemy domagali się, uczyli się i przestrzegali procedur, będziemy przerzucać się odpowiedzialnością w okresie pandemii, to równie dobrze możemy już teraz rzucić to wszystko w cholerę i uznać, że przegraliśmy. Pytania, dlaczego to właśnie ja mam być oddelegowany, aktywne miganie się od pracy (jak branie L4) jest co najmniej nie na miejscu w obecnym czasie. Może być taka sytuacja, że nieoczekiwanie zostaniemy oddelegowani do pracy do miejsca, którego totalnie nie znamy. Aby lekarze systemu byli na części zakaźnej SORu, nasza dyrekcja zaczęła oddelegowywać rezydentów ginekologii, ortopedii, laryngologii do dyżurów na SORze niezakaźnym - rezydenci z mojego oddziału wewnętrznego dobrowolnie schodzą na SOR i im pomagają w ramach możliwości. Bądźmy życzliwi dla siebie nawzajem, nie odmawiajmy sobie pomocy – ta pandemia kiedyś się wreszcie skończy, a wypracowana współpraca(zarówno dobra, jak i zła), zostanie z nami na lata.

Pozdrawiam was wszystkich, życzę dużo zdrowia, siły, spokoju i odwagi (sobie też)!

Podpisano - Agata, rezydentka II roku w trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych