Teleporady w POZ

W ostatnich latach teleporady stały się nieodłącznym elementem pracy lekarza POZ, a zjawisko to dodatkowo nasiliło się od czasu pandemii COVID-19. Rozwój technologii i zmieniające się potrzeby pacjentów sprawiły, że świadczenia realizowane w formie zdalnej zyskały na znaczeniu, lecz nadal mogą stanowić wyzwanie zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta, zwłaszcza w podeszłym wieku.

Podstawy prawne

Telemedycynę, w tym porady telefoniczne, rozwinięto w celu zwiększenia dostępności do świadczeń medycznych i poprawy jakości opieki nad pacjentami. Jest to kluczowe stwierdzenie, które zawsze powinno towarzyszyć wam podczas pracy. Aby zadbać o bezpieczeństwo, każdorazowo należy zadać sobie pytanie: „Czy w tym przypadku teleporada poprawia dostęp do świadczeń i poprawia jakość opieki nad danym chorym?”.

Choć może wydawać się, że udzielenie teleporady jest „prostsze” od zwykłej wizyty, trzeba pamiętać, że ani w zakresie odpowiedzialności zawodowej, ani cywilnej, ani karnej świadczenie udzielane przez telefon czy inny system komunikacji nie różni się od tego, podczas którego mamy z pacjentem bezpośredni kontakt w gabinecie i możemy zbadać go fizykalnie.

Polskie prawo nie przewiduje innej odpowiedzialności za realizację porady na odległość niż w przypadku bezpośredniej wizyty pacjenta. Pełna odpowiedzialność za ocenę sytuacji spoczywa na profesjonalistach medycznych udzielających świadczenia. Warto dołożyć wszelkiej staranności oraz postępować zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

Aby bezpiecznie udzielać świadczeń telemedycznych, należy znać podstawy prawne regulujące tę kwestię. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej oraz Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty wskazują na możliwość realizacji działalności leczniczej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Kluczowym dokumentem określającym zasady udzielania teleporad, wymagania techniczne oraz kwestie związane z dokumentacją medyczną jest jednak Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 29 kwietnia 2022 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Z dniem 1 stycznia 2025 r. w życie wchodzi także nowelizacja Kodeksu Etyki Lekarskiej, w którym doszło do zmiany w zakresie art. 9 z:

Lekarz może podejmować leczenie jedynie po uprzednim zbadaniu pacjenta. Wyjątki stanowią sytuacje, gdy porada lekarska może być udzielona wyłącznie na odległość

na:

Lekarz podejmuje się opieki nad pacjentem po uprzedniej ocenie jego stanu. Lekarz wybiera taką formę konsultacji (w szczególności wizyta stacjonarna, teleporada), która zapewnia pacjentowi dostępną jakość i ciągłość opieki medycznej.

Obowiązkiem każdej osoby udzielającej teleporady jest dokonanie odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej o realizacji świadczenia w tej formie. Warto również pamiętać, że zgodnie z rozporządzeniem telemedycyna nie dotyczy jedynie lekarzy, bowiem opiekę zdalną sprawować może personel zarówno lekarski, jak i pielęgniarski oraz położniczy.

Obowiązki świadczeniodawcy – czego wymagać od swojego pracodawcy?

Teleporada może być udzielana m.in. w formie porady telefonicznej, wideorozmowy, porady z zastosowaniem danych medycznych dostępnych na odległość, a w uzasadnionych przypadkach także drogą mailową. Świadczeniodawca, dla którego pracujecie, podaje do publicznej wiadomości możliwości i sposoby realizacji teleporad (np. na tablicach ogłoszeń, stronie internetowej) – warto sprawdzić, jakie dane są tam zawarte, by wiedzieć, w jakim środowisku będziecie pracować.

Świadczeniodawcy powinni zapewnić, że wykorzystywane technologie, w tym platformy komunikacyjne, są dostosowane do przetwarzania informacji medycznych i podejmowania decyzji klinicznych. Każda technologia, w której przyjdzie wam pracować, powinna być wystarczająca, aby umożliwić podjęcie trafnej decyzji klinicznej. Każda wątpliwość powinna skutkować odmową realizacji teleporady lub zaleceniem bezpośredniej wizyty w placówce ochrony zdrowia. Zwróćcie uwagę, że ostateczna ocena adekwatności teleporady jako wyłącznego narzędzia do oceny stanu chorego i powzięcia decyzji klinicznej należy wyłącznie do was, nie do świadczeniodawcy.

Niedopuszczalne jest wymuszanie świadczenia usług w danym typie, np. przez kierownictwo przychodni. To, w jakiej formie przyjmujecie pacjentów, jest waszą indywidualną decyzją.

Warto zwrócić uwagę na harmonogram pracy. Musicie mieć gwarancję, że czas, jaki otrzymacie na realizację teleporady, pozwala na jej bezpieczne przeprowadzenie. Pamiętajcie także, iż część teleporad zakończy się wezwaniem pacjentów do stawienia się osobiście w gabinecie, czasem nawet tego samego dnia. Upewnijcie się, że wasz pracodawca przewidział na takie sytuacje odpowiedni zapas czasowy. Warto zadbać także o komfort pracy, choćby poprzez uwzględnienie przerw. Kodeks pracy gwarantuje wam 5 minut przerwy na każdą godzinę pracy przed komputerem. Jeśli jesteście zatrudnieni na umowie zlecenie lub w ramach własnej działalności gospodarczej, zadbajcie o wynegocjowanie odpowiednich warunków pracy.

Pamiętajcie także, że przy udzielaniu teleporad obowiązują stosowne przepisy BHP. Pomieszczenie powinno zapewniać możliwość pracy w ciszy. Pracodawca ma obowiązek udostępnić odpowiednie krzesło, biurko i monitor (na właściwej wysokości), a także umożliwić realizację konsultacji bez użycia dłoni (np. zestaw głośnomówiący w postaci słuchawek i mikrofonu), tak by istniała możliwość jednoczesnej dokumentacji rozmowy lub ordynacji zaleceń w formie pisemnej.

Bezpieczeństwo danych osobowych

Każde świadczenie usług medycznych na odległość, w tym udzielanie teleporad, musi gwarantować bezpieczeństwo danych osobowych i medycznych pacjenta. Realizująca teleporady placówka medyczna musi przestrzegać zapisów Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych.

Zadaniem placówki realizującej teleporady jest zapewnienie bezpiecznego połączenia zdalnego, w szczególności wykorzystywanie do celów świadczenia teleporad specjalnie przeznaczonego urządzenia telefonicznego, niebędącego jednocześnie urządzeniem wykorzystywanym do innych celów.

Świadczeniodawca, u którego pracujecie, powinien opracować procedury informowania pacjentów o sposobach gromadzenia, wykorzystywania i udostępniania ich danych za pośrednictwem usług telemedycznych, w tym wszelkich używanych platform lub urządzeń, i – w razie potrzeby – uzyskiwania zgody na powyższe czynności. Dowiedzcie się, jak wyglądają te procedury w waszej placówce.

Realizując teleporadę drogą e-mailową (np. przesyłanie zaleceń, kodów recept, dokumentacji medycznej), należy zawsze zapewnić szyfrowanie danych z użyciem hasła o odpowiedniej długości, zaś wybrana metoda szyfrowania powinna być wystarczająca dla zapewnienia bezpieczeństwa danych (co najmniej 128-bitowy klucz). 

Skrzynka e-mail powinna być przygotowana dla obsługi teleporad, zaś obsługa poczty i hostingu winna gwarantować bezpieczeństwo danych i stałe tworzenie kopii zapasowej.

Kiedy należy zrealizować wizytę osobistą?

Brak możliwości podjęcia trafnej decyzji klinicznej powinien skutkować organizacją wizyty osobistej (w placówce lub wizyty domowej) w stosownym, gwarantującym pacjentowi bezpieczeństwo czasie.

Jeśli osobiste badanie fizykalne lub inne bezpośrednie spotkanie ma zasadnicze znaczenie dla zachowania prywatności lub utrzymania ciągłości opieki, teleporada nie jest odpowiednia.

Pamiętajcie, że w czasie wykonywania porad na odległość obowiązują was przepisy Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Zgodnie z aktualnym rozporządzeniem realizacja wizyty osobistej jest wymagana w przypadku, gdy:

• pacjent (lub jego opiekun prawny) nie wyraża zgody na teleporadę;
• pacjent cierpi na przewlekłą chorobę, w przebiegu której doszło do pogorszenia lub zmiany objawów;
• istnieje podejrzenie choroby nowotworowej;
• porada dotyczy dziecka do 6. roku życia;
• porada jest pierwszą wizytą u lekarza/lekarki, pielęgniarza/pielęgniarki lub położnego/położnej podstawowej opieki lekarskiej, których pacjent wskazał w deklaracji wyboru.

W praktyce powyższe sytuacje nie są jednak zawsze jednoznaczne:

• Chory może zażądać wizyty osobistej w dowolnym momencie, nie musi tego w żaden sposób motywować. Pamiętajcie jednak, że o zakresie i czasie realizacji porady osobistej (ambulatoryjnej lub domowej) na życzenie pacjenta decydujecie wy. Termin możecie ustalić więc stosownie do stanu chorego i możliwości, jakimi dysponujecie. Nie musi być to zatem wizyta osobista w ten sam dzień, jeżeli stan chorego w waszej ocenie tego nie wymaga.
• Z kolei stwierdzenie o „pogorszeniu w przebiegu choroby przewlekłej” jest bardzo nieprecyzyjne. Z zapisu wcale nie wynika, że chodzi o pogorszenie konkretnej choroby przewlekłej lub jej przebiegu. W zasadzie nie sposób ustalić, o jakie pogorszenie chodziło prawodawcy, i niestety ostatecznie sądy mogą interpretować ten zapis szeroko. Zalecana jest daleko posunięta ostrożność w sytuacjach, gdy chory ma chorobę przewlekłą i towarzyszące jej jakiekolwiek pogorszenie stanu zdrowia.
• Również zapis dotyczący „podejrzenia choroby nowotworowej” jest nieprecyzyjny. Prawodawca nie precyzuje, na którym etapie należy wysunąć takie podejrzenie. Dla przykładu: pacjent przez telefon zgłasza suchy kaszel. Kaszel może mieć błahą przyczynę infekcyjną, jednak jest także jednym z objawów nowotworów krtani. Czy zatem już na tym etapie należy myśleć o „podejrzeniu choroby nowotworowej”?
• Porada dotycząca dziecka do 6. roku życia może być w wyjątkowych sytuacjach zrealizowana telefonicznie. Mowa o sytuacji, gdy jest to porada kontrolna w trakcie leczenia ustalonego w wyniku osobistego badania pacjenta, której udzielenie jest możliwe bez badania fizykalnego.

Pamiętajcie, że zastosowanie różnych rozwiązań technologicznych wiąże się z ryzykiem w zakresie bezpieczeństwa, dostępności, równości i etyki sprawowania opieki zdrowotnej. To waszym zadaniem jest świadome i odpowiedzialne podejście do realizacji teleporady. W relacji z pacjentem dysponujecie przewagą wiedzy i doświadczenia. Stawiajcie więc na pierwszym miejscu dobro pacjenta i starajcie się włączać go w proces decyzyjny o sposobie realizacji świadczenia medycznego.

Szczególne ograniczenia medyczne

WHO zaleca rozwiązania telemedyczne pod warunkiem, że „uzupełniają one (a nie zastępują) bezpośrednie świadczenie usług zdrowotnych”. Światowe standardy opracowane w krajach z dużo dłuższym doświadczeniem w zakresie realizacji opieki na odległość rekomendują, by udzielać teleporad tylko pacjentom, których zna się osobiście. Przepisy prawa nie są aż tak rygorystyczne, jednak ograniczają udzielanie teleporad w wybranych przypadkach. Poza tym występuje szereg wskazówek, których warto przestrzegać – zarówno dla bezpieczeństwa medycznego pacjentów, jak i własnego (prawnego).

Osobiste wizyty pacjentów powinny być realizowane w każdym przypadku, gdy podjęcie poprawnej decyzji klinicznej nie jest możliwe w oparciu o samą teleporadę. 

Wizytę osobistą należy zalecić oraz opisać w dokumentacji medycznej, gdy:

• stan pacjenta wskazuje na konieczność przeprowadzenia badania przedmiotowego;
• stan chorego nakazuje wykonanie procedur z zakresu waszych kompetencji, niemożliwych do zrealizowania w formie teleporady (np. badania EKG, otoskopii);
• ustalenie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego nie jest możliwe na podstawie informacji zebranych podczas teleporady;
• występują objawy o niejasnym charakterze, znacznym nasileniu, nieustępujące w czasie, będące przyczyną istotnego niepokoju pacjenta (tzw. czerwone flagi);
• brak jest spodziewanego efektu terapeutycznego (np. poprawy stanu zdrowia pacjenta) po dwóch kolejnych teleporadach, udzielonych z tej samej przyczyny;
• oceniacie, że pacjent jest niezdolny do komunikowania się przez telefon i nie ma osoby wspierającej, która mu asystuje podczas konsultacji, co wpływa negatywnie na jego bezpieczeństwo;
• podejrzewacie, że chory nie ma swobody wypowiedzi (ktoś mu towarzyszy, nie może mówić otwarcie, istnieje ryzyko przemocy lub podejrzewacie ukrywanie objawów).

Szczególną ostrożność należy zachować przy realizacji teleporad w grupie pacjentów pediatrycznych. U dzieci przebieg choroby, a zwłaszcza infekcji, może szybko doprowadzić do zmiany stanu zdrowia dziecka z dobrego na ciężki.

Podczas teleporady, poza standardowym postępowaniem, należy uwzględniać następujące elementy:

1. wiek dziecka – może stanowić przeciwwskazanie do realizacji teleporady w myśl obowiązujących przepisów prawa;
2. doświadczenie rodziców oraz ich zdolność do właściwej opieki i obserwacji dziecka;
3. wywiad zbierany od rodzica/opiekuna dziecka może być mniej pewny niż zbierany bezpośrednio (osoba opisuje cudze objawy!).

Kwestie organizacyjne – przed teleporadą

Współpraca z rejestracją jest kluczem do udzielania dobrej jakości porad w formie zdalnej. Każdy pacjent powinien być wcześniej umówiony i zarejestrowany na właściwą godzinę. Co istotne, potrzeby zdrowotne chorego powinny być wcześniej rozpoznane. Niestety nie zawsze, z przyczyn organizacyjnych czy z powodu braku doświadczenia i umiejętności personelu rejestracji, przeprowadzanie wstępnego triage’u jest realizowane.

Tymczasem właściwe wstępne zebranie wywiadu pozwala m.in.:

• określić, czy teleporada w ogóle może być udzielona – np. z przyczyn prawnych: czy nie dotyczy dziecka poniżej 6. roku życia lub pacjenta nieubezpieczonego;
• ustalić, czy świadczenie w formie teleporady będzie bezpieczne – ból w klatce piersiowej, ból brzucha, czynne krwawienie i inne stany nagłe wykluczają taką formę pomocy;
• przekazać pacjentowi, na jakich zasadach odbędzie się porada;
• przekazać podstawowe informacje przydatne pacjentowi – zalecenia dotyczące przygotowania i naładowania telefonu, znalezienia spokojnego miejsca do rozmowy, przygotowania długopisu i kartek do notowania, przygotowania wcześniej notatki o swoim stanie zdrowia (np. domowych pomiarach ciśnienia, poziomu glukozy we krwi) czy stosowanych lekach;
• zalecenie pacjentowi udostępnienia (np. mailowo) dodatkowych informacji istotnych dla lekarza, np. wyników badań czy wcześniejszych konsultacji.

Teleporady realizowane są w systemie, w którym to w wyznaczonym terminie wizyty albo wy kontaktujecie się z pacjentem, albo pacjent kontaktuje się z wami. Oba te rozwiązania są dopuszczalne w polskich przepisach prawa.

Przystępując do teleporad, warto:

• zwrócić uwagę na liczbę zarejestrowanych pacjentów i czas przewidziany na teleporady;
• sprawdzić, jakim czasem dysponujecie w celu przyjęcia pacjentów osobiście, jeśli teleporada okazałaby się niewystarczająca;
• sprawdzić, czy wszystko działa poprawnie technicznie (telefon, komputer);
• sprawdzić, czy macie dostęp do danych medycznych pacjentów, w tym wcześniejszej dokumentacji medycznej;
• ocenić, z jakimi problemami zgłaszają się poszczególni pacjenci, jeśli rejestracja wykonała wstępny triage.

Przygotujcie się do teleporady, analizując posiadaną dokumentację pacjenta. Zwróćcie uwagę:

• czy pacjent ma wdrożone leczenie na wszystkie rozpoznane schorzenia;
• jaki jest stan realizacji recept przez pacjenta;
• czy i jakie inne konsultacje miał wykonywane pacjent, jakie są zalecenia z tych konsultacji i czy są realizowane;
• czy i do jakich zmian w stanie zdrowia doszło u pacjenta.

Kiedy przestać dzwonić?

Przepisy są w tej sprawie niedoprecyzowane. W przypadku trzech nieudanych prób kontaktu z pacjentem, w odstępie nie krótszym niż 5 minut, możecie już nie ponawiać kontaktu. Dla bezpieczeństwa prawnicy zalecają, aby 5-minutowe przerwy dotyczyły odstępu między każdą próbą kontaktu (1. próba – minimum 5 minut przerwy, 2. próba – minimum 5 minut przerwy, 3. próba). Czas przerw można wykorzystać na udzielanie kolejnych teleporad, jeśli organizacja pracy na to pozwala.

Próby kontaktu należy koniecznie odnotować w dokumentacji medycznej.

Identyfikacja pacjenta

Przepisy prawa, w tym ustawy o ochronie danych osobowych, zobowiązują was do jednoznacznego rozpoznania pacjenta. Pierwsze potwierdzenie tożsamości pacjenta następuje już w czasie rejestracji. Nawet jeśli kontakt z rejestracją każdorazowo poprzedza wasz kontakt z pacjentem (np. rejestracja dzwoni do pacjenta albo odbiera i przełącza rozmowy), musicie potwierdzić tożsamość chorego. Zgodnie z prawem wystarcza do tego rozmowa telefoniczna.

O jakie dane zapytać? Muszą to być dane wystarczające do jednoznacznego zidentyfikowania pacjenta. Przepisy nie precyzują jakie. Musi to być informacja dająca się odnaleźć w dokumentacji medycznej, np.:

1. numer PESEL,
2. miejsce zamieszkania,
3. data ostatniej wizyty,
4. zalecenia z ostatniej wizyty, takie jak stosowane leki.

Pamiętajcie, aby każdorazowo odnotować fakt poprawnej identyfikacji chorego w dokumentacji medycznej, np. wpisując: „Pacjenta poprawnie zidentyfikowano przy użyciu podanych danych osobowych, tj. imienia, nazwiska i numeru PESEL”.

Przepisy mówią także o identyfikacji pacjenta na podstawie dostępu z Internetowego Konta Pacjenta (IKP). Ten sposób jednak w zasadzie nie jest praktykowany. Dodatkowo, jeśli realizujecie teleporadę z wykorzystaniem wideo, do identyfikacji chorego możecie posłużyć się jego dokumentem tożsamości, który powinien wam okazać.

W razie zaistnienia takiej sytuacji ustalcie także tożsamość wszystkich pozostałych uczestników spotkania telemedycznego, potwierdźcie zgodę pacjenta na ich obecność w czasie teleporady i odnotujcie ten fakt w dokumentacji pacjenta.

Jak rozmawiać?

Istnieją różne strategie bezpośredniego zbierania wywiadu, które można zastosować zarówno podczas udzielania teleporady, jak i w trakcie wizyty osobistej. Zwróćcie jednak uwagę, że w teleporadzie to właśnie rozmowa z pacjentem nabiera kluczowego znaczenia, dlatego warto:

1. zadawać pytania otwarte w celu zebrania informacji, które pomogą w podejmowaniu decyzji klinicznych;
2. szukać rozwiązań dla barier komunikacyjnych, językowych lub kulturowych;
3. unikać żargonu medycznego;
4. słuchać sygnałów werbalnych, emocjonalnych i behawioralnych, które mogą przekazać ważne informacje (np. ton głosu, hałas w tle);
5. pomagać i zachęcać pacjenta do korzystania z wszelkich domowych urządzeń monitorujących, które może posiadać (np. ciśnieniomierza, pulsoksymetru);
6. ustalić stan funkcjonalny pacjenta (np. umiejętność korzystania ze schodów w domu, wzorce snu, apetyt) i nałożyć te dane na podawane przez niego objawy;
7. stworzyć plan działania na wypadek pogorszenia się objawów pacjenta – podajcie mu ten plan w sposób klarowny (np. „Jeśli pojawi się temperatura wyższa niż 39^oC, proszę niezwłocznie skontaktować się z nami, dzwoniąc pod numer gabinetu zabiegowego”) oraz koniecznie odnotujcie ten fakt w dokumentacji medycznej (np. „Pacjent został poinformowany o konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku…”).

Sytuacje medyczne i uwagi praktyczne

W toku teleporady, jeżeli przemawiają za tym względy medyczne, możecie wystawić elektroniczne dokumenty (np. receptę, skierowanie lub zwolnienie lekarskie). Możliwe jest także wystawienie dokumentów w formie papierowej, do odbioru w rejestracji przychodni.

Zachowajcie szczególną ostrożność, kierując pacjentów do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) wyłącznie w oparciu o teleporadę.

Przykładowo, o ile podczas wizyty pacjenta w placówce POZ skierowanie do poradni okulistycznej nie będzie zapewne poprzedzone żadnym szczególnym badaniem (poza wywiadem), o tyle skierowanie do kardiologa już tak (np. EKG). Ewentualne badanie mogłoby pogłębić diagnostykę już na etapie pierwszego kontaktu pacjenta z wami, a tym samym doprowadzić do postawienia rozpoznania i wdrożenia leczenia wcześniej i bardziej adekwatnie. W takiej sytuacji dopilnujcie, aby pacjenci kierowani do AOS zostali poinformowani o dostępie do POZ w oczekiwaniu na wizytę w AOS oraz po jej przeprowadzeniu. Ten fakt należy odnotować w dokumentacji medycznej.

Teleporada z konkretnym pacjentem może być waszym pierwszym z nim kontaktem w ogóle. Zachowajcie ostrożność przy wydawaniu recept lub innych zaleceń dotyczących leczenia pacjentów, których nie badaliście osobiście.

Zwróćcie uwagę na inne stosowane przez pacjenta leki i możliwe interakcje z leczeniem, które planujecie wdrożyć. Nie odwołujcie się tylko do dokumentacji medycznej pacjenta, ale dopytajcie także o nowe zalecenia lub leki stosowane bez recepty.

Uwaga na pacjentów nadużywających BDZ, leków nasennych, opioidów, zgłaszających zapotrzebowanie na leki specjalistyczne bez dokumentacji od lekarza prowadzącego – takie prośby koniecznie należy weryfikować.

Publikacja jest fragmentem e-booka ,,Pierwsze kroki w POZ - edycja IV (2024/2025)", którego pełną wersję można pobrać tutaj.

E-book

Pierwsze kroki w POZ – edycja 2024/2025

Sprawdź