Ciąża pozamaciczna – jak nie przeoczyć w POZ i SOR?

Ciąża pozamaciczna (ang. EP – ectopic pregnancy) to stan zagrożenia życia, w którym zapłodniona komórka jajowa implantuje się poza jamą macicy, najczęściej w bańce jajowodu. Szacuje się, że dotyczy 1–2% wszystkich ciąż. Opóźnione rozpoznanie może prowadzić do poważnych powikłań, w tym pęknięcia jajowodu, krwotoku do jamy otrzewnej oraz wstrząsu hipowolemicznego. Z tego powodu każdy lekarz pracujący w POZ i SOR powinien umieć szybko rozpoznać objawy i podjąć odpowiednie działania diagnostyczno-terapeutyczne.

Ciąża pozamaciczna – kluczowe objawy

Ciąża pozamaciczna może przebiegać skąpoobjawowo lub wręcz bezobjawowo we wczesnych stadiach, co utrudnia postawienie szybkiej diagnozy. W przypadkach zaawansowanych objawy są zazwyczaj silniej wyrażone.

Pacjentki z ciążą pozamaciczną najczęściej zgłaszają się z brakiem miesiączki lub skąpym krwawieniem z dróg rodnych oraz bólem podbrzusza, zazwyczaj jednostronnym. Ból może mieć charakter tępy lub kolkowy, a jego nasilenie zwiększa się w przypadku pęknięcia jajowodu. Dodatkowo pojawia się ból barku, wynikający z podrażnienia przepony przez krew zgromadzoną w jamie otrzewnej. 

W sytuacji pęknięcia ciąży pozamacicznej dochodzi do nagłego, silnego bólu brzucha, spadku ciśnienia tętniczego, tachykardii, zblednięcia powłok skórnych, zimnych potów oraz objawów otrzewnowych, takich jak wzmożona obrona mięśniowa. Pacjentka może szybko przejść w stan wstrząsu hipowolemicznego, co wymaga natychmiastowego leczenia.

Jak rozpoznać ciążę pozamaciczną?

Podejrzenie ciąży pozamacicznej powinno pojawić się zawsze u kobiety w wieku rozrodczym zgłaszającej się z bólem brzucha i/lub krwawieniem z dróg rodnych, niezależnie od zgłaszanego przez pacjentkę wywiadu dotyczącego ewentualnej ciąży. 

Wywiad powinien obejmować pytania o:

1. datę ostatniej miesiączki, 
2. intensywność i charakter bólu oraz plamienia, 
3. historię poronień, zabiegów ginekologicznych czy procedur wspomaganego rozrodu. 

Istotne jest także badanie ogólne, obejmujące ocenę stanu ogólnego pacjentki.

W diagnostyce kluczowe znaczenie ma oznaczenie poziomu β-hCG w surowicy. Każda kobieta w wieku rozrodczym zgłaszająca się z dolegliwościami brzusznymi i/lub krwawieniem z dróg rodnych powinna mieć wykonany test ciążowy. Dodatni wynik testu zobowiązuje do wykonania przezpochwowego USG, które pozwala ocenić obecność lub brak pęcherzyka ciążowego w jamie macicy. Należy pamiętać, że nieuwidocznienie pęcherzyka ciążowego poza jamą macicy nie wyklucza rozpoznania ciąży pozamacicznej. Gdy poziom β-hCG przekracza 1500–2000 mIU/ml i brak jest widocznego pęcherzyka ciążowego w jamie macicy, ryzyko ciąży pozamacicznej jest bardzo wysokie. Pacjentka wymaga wówczas dalszej pilnej diagnostyki oraz hospitalizacji.

Nagły ból brzucha i krwawienie – algorytm postępowania w ciąży pozamacicznej

Jeśli pacjentka jest stabilna, wskazana jest pilna konsultacja ginekologiczna. W przeciwnym wypadku konieczne jest natychmiastowe wdrożenie działań resuscytacyjnych, założenie dostępu żylnego, rozpoczęcie płynoterapii i pilne przekazanie pacjentki na blok operacyjny.

Przypadek kliniczny

28-letnia pacjentka zgłosiła się na SOR z silnym jednostronnym bólem podbrzusza i skąpym plamieniem. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bolesność uciskową i wzmożoną obronę mięśniową w dolnych partiach brzucha. Parametry życiowe: tętno 120/min, ciśnienie tętnicze 85/50 mmHg. Wynik szybkiego testu β-hCG był dodatni. W badaniu USG przezpochwowym nie uwidoczniono ciąży wewnątrzmacicznej, natomiast stwierdzono obecność płynu w zatoce Douglasa. Nie zaobserwowano wyraźnego obrazu ciąży w jajowodzie, co nie wykluczało ciąży ektopowej. Ze względu na stan pacjentki i wysokie podejrzenie pęknięcia ciąży pozamacicznej, została pilnie przekazana na blok operacyjny, gdzie potwierdzono pęknięcie jajowodu i wykonano zabieg operacyjny.