Gdzie najczęściej dochodzi do błędów medycznych?

Światowa Organizacja Zdrowia alarmuje, że co roku z powodu błędów dochodzi do ponad 3 milionów zgonów. Niemal połowa roszczeń w sprawach o błędy medyczne dotyczy diagnostyki, a co siódme zdarzenie – zakażeń. TUW Polski Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych przekazał dane dotyczące najczęściej występujących zdarzeń niepożądanych. 

Zaskakujące jest, że aż 47 proc. roszczeń dotyczy błędów diagnostycznych. Nieprawidłowa diagnoza może prowadzić do nieodpowiedniego leczenia lub opóźnienia w rozpoczęciu terapii, co może znacząco wpływać na stan zdrowia pacjenta. 14 proc. roszczeń dotyczy zakażeń, 7 proc. – uszkodzeń narządów, 4 proc. – upadków. Rzadziej, w trzech na sto przypadków, dochodzi do pozostawienia ciała obcego, np. gazika, podczas operacji. 1,4 proc. problemów wynika z podania niewłaściwego leku, tylko 0,2 proc. z przetoczenia niewłaściwej grupy krwi, a co tysięczne zdarzenie to pomylenie przez lekarza operowanej strony chorego. Piotr Daniluk, dyrektor Biura Zarządzania Ryzykiem Medycznym TUW PZUW, który mówił o tym na Kongresie Prawa Medycznego w Krakowie, zwracał uwagę, że ważny jest nie tylko charakter błędów, lecz także dziedzina, w której do nich do chodzi. 

31 proc. roszczeń dotyczy położnictwa i ginekologii, a tam niepożądane zdarzenia mają najbardziej dramatyczne skutki. W co czwartym przypadku wynikają z niedotlenienia dziecka, w co ósmym – z błędnego prowadzenia porodu. Na drugim miejscu jest okulistyka. To 2 proc. roszczeń. W dużej mierze są to zdarzenia, w których mamy do czynienia z wieloma pacjentami, którzy zostali poszkodowani w tym samym czasie, zwykle jego dnia

 – mówił Piotr Daniluk. Przyczyną są najczęściej zakażenia.

Zgodnie z nową ustawą o jakości w opiece zdrowotnej, szpitale mają obowiązek dokumentowania i analizowania niepożądanych zdarzeń. To kluczowy element wyciągania wniosków na przyszłość i poprawy standardów opieki medycznej. Diagnozowaniu potencjalnych zagrożeń służą też wizytacje w szpitalach.

Są prowadzone przez lekarzy z dużym doświadczeniem medycznym i ubezpieczeniowym. Badamy procedury i organizację poszczególnych oddziałów, kwestie związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej i zgodami pacjentów na zabiegi o podwyższonym ryzyku 

– mówił.

W celu poprawy jakości opieki pacjentów, TUW PZUW, we współpracy z Rzecznikiem Praw Pacjenta i CBOS, prowadzi projekt badania opinii pacjentów.

Chcemy mieć kontakt nie tylko ze szpitalem, lecz także z pacjentem – dowiedzieć się od niego, w jaki sposób świadczono mu opiekę medyczną i na co chciałby zwrócić uwagę 

– tłumaczył Daniluk. 

TUW PZUW prowadzi bezpłatne szkolenia dla lekarzy i personelu medycznego. 

Obejmują one obszary, w których najczęściej dochodzi do niepożądanych zdarzeń, zwłaszcza położnictwo i ginekologię. Najnowsze szkolenia dotyczą interpretacji badań KTG, ponieważ błędy w tym zakresie, prowadzące m.in. do niedotlenienia noworodka, stanowią aż 10 proc. roszczeń 

– dodaje Piotr Daniluk.

Za mało szpitali korzysta z elektronicznego rejestru zdarzeń niepożądanych 

WHO alarmuje, że zdarzenia niepożądane stanowią obecnie jedną z dziesięciu głównych przyczyn zgonów i niepełnosprawności na świecie. Koalicja na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali zwraca uwagę, że ograniczone korzystanie z bezpiecznego sprzętu i znikome wykorzystanie elektronicznego rejestru zdarzeń niepożądanych to kwestie wymagające poprawy.

Podczas II edycji certyfikacji "Bezpieczny szpital to bezpieczny pacjent”, niemal połowa placówek wskazała, że sprzęt bezpieczny stanowi mniej niż 50% ich wyposażenia, a jedynie 27% szpitali w Polsce korzysta z elektronicznego rejestru zdarzeń niepożądanych. Koalicja konsekwentnie apeluje o wprowadzenie elektronicznego rejestru zdarzeń niepożądanych w Polsce, podkreślając, że jest to kluczowe rozwiązanie dla bezpieczeństwa zarówno personelu medycznego, jak i pacjentów. Maciej Latos, ekspert Koalicji, prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego, przekonuje, że taka forma rejestru umożliwia szybkie zgłaszanie i raportowanie zdarzeń, co jest kluczowe dla bezpiecznego funkcjonowania placówek medycznych. Elektroniczny rejestr ułatwia także przechowywanie danych i dostępność do nich. Wprowadzenie odpowiednich standardów, procedur szpitalnych, bezpiecznego sprzętu i regularnych szkoleń personelu medycznego to kluczowe elementy zapobiegania zdarzeniom niepożądanym i bezpiecznego funkcjonowania placówek medycznych.

Eksperci zaznaczają, że bezpieczeństwo pacjentów zależy od właściwego podawania leków, a błędy w tym zakresie w Unii Europejskiej przyczyniają się do 163 tys. zgonów rocznie.

Niebezpieczne praktyki i szkody związane z lekami stanowią 50% wszystkich możliwych do uniknięcia szkód w opiece medycznej na całym świecie. Chcąc przeciwdziałać błędom w podawaniu i stosowania leków, konieczne jest opracowanie i wdrożenie odpowiednich standardów i rekomendacji 

– zaznacza Koalicja.

W ramach Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali utworzono Grupę Roboczą ds. zarządzania przepływem produktów medycznych w szpitalach. Eksperci opracują rekomendacje w zakresie stosowania dobrych praktyk wypracowanych przez Radę ds. Interoperacyjności, a także będą promować dobre praktyki w zakresie zarządzania przepływem produktów medycznych w szpitalach.