Pora TRANSformacji

Dostępność oraz powszechność informacji opracowywanych w duchu evidence-based medicine (EBM) przez ośrodki akademickie na całym świecie zmieniła oblicze współczesnej medycyny. Niekończący się grad nowych publikacji zalewających cyfrowe bazy wiedzy prowadzi do ciągłej weryfikacji istniejących założeń oraz poddaje dekonstrukcji i krytyce niemal każdy przyjęty dogmat. Zabiegi wykonujemy w coraz mniej inwazyjny sposób, opracowujemy terapie wcześniej nieuleczalnych chorób, a sposób, w jaki funkcjonują nasze ciała, staje się dla nas zrozumiały niekiedy nawet na poziomie molekularnym. Jednakże, w bolesnej konfrontacji z ograniczonymi zasobami, uwarunkowaniami społeczno-kulturowymi, a także realiami politycznymi, nie każde osiągnięcie świata nauki znajduje swoje odzwierciedlenie w praktyce klinicznej. Problematyka, której dotyczy ten tekst, ze względu na swoją złożoną i wrażliwą naturę w sposób wyjątkowy podlega wypaczeniu w zderzeniu z obowiązującymi w naszych społecznościach przekonaniami, uwarunkowaniami kulturowymi oraz standardami.

Binarny podział płci znajduje swoje odzwierciedlenie w każdej płaszczyźnie naszego życia, od przypisanych działów w sklepach z odzieżą, przez dedykowane jogurty na sklepowych półkach, aż po medycynę. Informacja o płci (standardowo - jednym z dwóch wariantów) jest zawarta w dokumentacji medycznej, określa statystyczne ryzyko zapadnięcia na wiele schorzeń, jest istotna w procesie diagnostycznym i to w odniesieniu do niej określane są standardy i normy. Mimo tak silnego osadzenia w kulturze zachodniej, w ostatnich latach, zgodnie ze współczesnym rozumieniem złożonej i wielopłaszczyznowej natury płciowości człowieka, binarny podział płci poddawany jest krytyce. Określanie niepodważalnej, binarnej „płci biologicznej” w oparciu o wygląd zewnętrznych narządów płciowych, z pominięciem czynników takich jak kariotyp, aktywność hormonalna czy tożsamość płciowa (poszczególne wyznaczniki płci mogą ze sobą korelować, jednak nie muszą) jest niekonsekwencją. I tak jak w większości przypadków przypisana w ten sposób po urodzeniu płeć jest zgodna z przeżywaną i pokrywa się z naszymi siatkami centylowymi, nie jest to wcale oczywiste i nie powinno być traktowane w sposób niepodważalny.

Osobami doświadczającymi niezgodności pomiędzy przypisaną im w chwili urodzenia płcią a swoją tożsamością płciową są osoby transpłciowe¹. Współczesne osiągnięcia seksuologii, a także badania antropologiczne prowadzone na populacjach z różnych zakątków naszego globu stale dostarczają nam nowych informacji na temat ludzkiej płciowości. Chociaż wciąż jeszcze wiele pracy przed nami, wydawać się może, że jako społeczeństwa zachodnie powoli dojrzewamy do konieczności zrewidowania naszych dotychczasowych poglądów na temat płci. Jest to dziedzina, w której świat medycyny, ze względu na swoje kompetencje oraz autorytet, nie może pozwolić sobie na pozostanie w tyle.

Czy to tylko kwestia mody?

W związku ze stygmatyzacją osób transpłciowych i wynikającą z tego stosunkowo nieliczną reprezentacją tej grupy w przestrzeni publicznej, częstym problem jest niedoszacowanie udziału osób transpłciowych w ogóle społeczeństwa. Pomimo obiegowej opinii, transpłciowość nie jest wcale zjawiskiem marginalnym - zgodnie z raportem przygotowanym przez Williams Institute, około 0.5% dorosłych mieszkańców USA i aż 1.4% osób w wieku od 13. do 17. roku życia identyfikuje się jako osoby transpłciowe². Dane dostarczone przez powyższe badanie wskazują na wyraźną tendencję wzrostową udziału osób transpłciowych w młodym pokoleniu względem poprzednich generacji. Sprowadzanie tego zjawiska do poziomu trendu lub mody jest jednak krzywdzące i aby rzeczywiście je zrozumieć, musimy zastanowić się nad jego wieloczynnikowością.

Dzięki swobodnemu dostępowi do masowych mediów, osoby młode odznaczają się większą niż przedstawiciele poprzedniej generacji świadomością na temat różnorodności płciowej oraz seksualności. Przyczynia się do tego chociażby oddolna, wzajemna edukacja odbywająca się na poziomie mediów społecznościowych. To właśnie osoby młode najczęściej podejmują się aktywizmu związanego z walką o prawa osób LGBTQ+ (zarówno w przestrzeni wirtualnej, jak i rzeczywistej). Osoby transpłciowe coraz częściej mają swoją reprezentację w chętnie oglądanych przez młodzież mainstreamowych produkcjach największych platform streamingowych, jak Netflix, HBO Max, czy Amazon Prime, a w ostatnich latach poprawie uległ także dostęp do tłumaczonej na język polski literatury młodzieżowej, pisanej zarówno przez, jak i z perspektywy osób LGBTQ+. Wyższy poziom akceptacji, lepsze zrozumienie kwestii różnorodności płciowej i obecność wzorców w popkulturze przekładają się na mniejszą presję środowiskową i większą skłonność osób młodych do eksplorowania swojej tożsamości.

Lepsze zrozumienie zjawisk z zakresu płciowości człowieka pozwoliło na ponowne zdefiniowanie niektórych pojęć oraz dostosowanie ich znaczenia tak, aby lepiej rezonowały z tożsamościami osób transpłciowych. Agender, genderfluid, demiboy/demigirl - terminy zdobywające popularność wśród osób młodych są przykładami określeń tożsamości zawierających się w pojęciu-parasolu transpłciowości, jednak wymykające się dychotomicznemu rozumieniu płci. Nowe, bardziej liberalne podejście do terminologii oraz uwzględnienie perspektywy osób transpłciowych w procesie definiowania przyczyniły się do integracji jednostek wcześniej wykluczonych. Tym samym zwiększyła się liczba osób, które identyfikują się z pojęciem transpłciowości w jej nowym, rozszerzonym znaczeniu.

W gabinetach lekarskich młodzi transpłciowi pacjenci nie zawsze spotykają się z należytym szacunkiem oraz akceptacją. Personel medyczny bardzo często gubi się w obco brzmiących określeniach, zaimkach, języku neutralnym płciowo oraz dead name’ach (dead name jest to imię nadane osobie transpłciowej przy urodzeniu, odpowiadające przypisanej jej wtedy płci. Przed prawnym uzgodnieniem płci imię to wciąż figuruje w dokumentacji osoby transpłciowej. Jednak bardzo często nie jest ono przez nią stosowane w praktyce, ze względu na towarzyszącą temu silną dysforię płciową i poczucie dyskomfortu - częścią tranzycji może być przyjęcie nowego, zgodnego z tożsamością płciową imienia. Uporczywe stosowanie dead name’ów, szczególnie poza sytuacjami, gdy jest to bezwzględnie konieczne, może być postrzegane przez osobę transpłciową jako forma przemocy). Tożsamość młodych pacjentów oraz wiarygodność ich doświadczeń często są podważane, tym samym odmawia się im dostępu do ukierunkowanych na ich szczególne potrzeby działań medycznych.

Opisywane przez pacjenta transpłciowego odczucia oraz deklarowana tożsamość nie zawsze będą pokrywały się z obowiązującym medycznym standardem. W takim przypadku musimy mieć na uwadze takie czynniki jak brak powszechnego dostępu do edukacji seksualnej (w polskich realiach głównym źródłem informacji dla osób odczuwających dysforię płciową jest internet, dostępne w nim informacje pochodzą z źródeł charakteryzujących się zróżnicowaną rzeczowością oraz aktualnością), dynamiczny charakter wciąż rozwijającej się nauki jaką jest seksuologia, czy subiektywną naturę tożsamości płciowej. Nie powinniśmy negować lub podważać realności tożsamości naszych pacjentów, a zamiast tego skupić się na dostarczeniu im narzędzi umożliwiających jej bezpieczną eksplorację i lepsze zrozumienie.

Lekarze zawodzą transpłciowych pacjentów3

Na chwilę obecną sytuacja osób transpłciowych w naszym kraju jest dramatyczna i ma to swoje odzwierciedlenie także w sferze medycznej. Dostęp do specjalistów zajmujących się pacjentami transpłciowymi zgodnie z najnowszymi standardami i aktualną wiedzą medyczną jest bardzo ograniczony (szczególnie dla osób mieszkających poza największymi ośrodkami miejskimi). Zdarza się, że w poszukiwaniu godnego zaufania specjalisty transpłciowi pacjenci zmuszeni są do odbywania kilkugodzinnych podróży do ośrodków oddalonych nawet o kilkaset kilometrów od miejsca ich zamieszkania.

Wysokie koszty tranzycji (wizyty u specjalistów z zakresu psychiatrii, urologii, ginekologii, endokrynologii, koszty konsultacji psychologicznych, zabiegów laserowych, postępowania chirurgicznego etc.) i utrudniony dostęp do świadczeń są szczególnie dotkliwe dla osób młodych i pozostawionych bez wsparcia ze strony rodziny. Na ten moment, przy braku dedykowanych programów na skalę krajową, wiodącą rolę w organizowaniu pomocy pełnią lokalne organizacje pozarządowe. Dobrym przykładem jest tutaj program wsparcia osób transpłciowych prowadzony przez Lambdę Szczecin, funkcjonujący na obszarze województwa zachodniopomorskiego⁴. Co istotne, w ramach tego programu możliwe jest otrzymanie wsparcia finansowego umożliwiającego pokrycie części kosztów tranzycji, a także pomocy prawnej i psychologicznej (również w przypadku wsparcia psychologicznego dla rodziny osoby przechodzącej tranzycję).

Tego typu inicjatywy nie mogą być jednak alternatywą dla systemowych zmian, których w naszym kraju bezwzględnie potrzebujemy. Dobitnie świadczy o tym dramatyczna sytuacja niepełnoletnich osób transpłciowych w kryzysie zdrowia psychicznego, które zmuszone są do poszukiwania pomocy na oddziałach psychiatrii dziecięcej⁵.

Gabinet lekarski nie jest miejscem, w którym na dzień dzisiejszy osoby transpłciowe czują się bezpiecznie. Zgodnie z badaniem USTS aż 33% transpłciowych pacjentów w przeciągu rokumiało negatywne doświadczenia związane z przebytą wizytą lekarską⁶. W gabinecie lekarskim osoby transpłciowe zmuszone były do tłumaczenia zjawiska transpłciowości w celu otrzymania pomocy medycznej, odmawiano im dostępu do świadczeń (zarówno tych związanych, jak i niezwiązanych z tranzycją), zadawano im niepotrzebne lub natarczywe pytania dotyczące tożsamości płciowej (niezwiązane z przyczyną wizyty), a nawet stosowano wobec nich przemoc słowną i fizyczną.

Różnorodność oraz charakter zgłaszanych skarg wskazują na fakt, że przyczyny problemów w opiece zdrowotnej nad osobami transpłciowymi niestety wykraczają poza niedostateczny poziom wiedzy środowiska medycznego na temat transpłciowości. Niejednokrotnie, na podstawie swoich osobistych przekonań, specjaliści sprawujący opiekę nad osobami transpłciowymi świadomie negują najnowsze, międzynarodowe wytyczne oraz zalecenia. Mogą oni odmawiać świadczeń w zakresie procesu tranzycji, lub prowadzić do jej znacznego wydłużenia w czasie. To natomiast może okazać się tragiczne w skutkach dla zdrowia i życia transpłciowych pacjentów.

Ponadto, w Polsce pacjentom transpłciowym niekiedy oferowane są tzw. terapie konwersyjne/reparatywne (analogiczne do tych kierowanych do osób homoseksualnych). Pomimo udowodnionego w badaniach naukowych^7,8 negatywnego wpływu tego typu praktyk na zdrowie psychiczne pacjentów, w Polsce wciąż pozostają one niestety legalne.

Tranzycja działaniem ratującym życie

Klasyfikacja ICD-11 przyniosła częściową depatologizację zjawiska transpłciowości. Nowe określenie: „niezgodność płciowa” zakwalifikowane zostało do kategorii stanów związanych ze zdrowiem seksualnym. Nie oznacza to jednak, że od teraz osoby transpłciowe nie powinny być objęte specjalistyczną opieką lekarską. Tym, co leczymy, nie jest tożsamość, a stan uporczywej niezgodności (będący wypadkową wielu odmiennych czynników). Uporczywemu poczuciu niezgodności oraz nasilonej dysforii płciowej towarzyszy podwyższone ryzyko wystąpienia zagrażających zdrowiu oraz życiu zaburzeń psychicznych (szczególnie w przypadku braku akceptacji oraz wsparcia ze strony środowiska). 

• Zgodnie z raportem USTS aż 40% transpłciowych respondentów podjęło się w swoim życiu chociaż jednej próby samobójczej (dla populacji ogólnej - 4,6%). 
• Zgodnie z badaniem przeprowadzonym przez KPH, ponad 70% osób transpłciowych, które wzięło w nim udział doświadczyło myśli samobójczych, przy czym ponad 40% określiło częstość ich występowania jako „częste”, lub „bardzo częste”⁹.
• W badaniu przeprowadzonym w 2020 roku przez Lambdę Szczecin na populacji województwa Zachodniopomorskiego 79% respondentów doświadczyło myśli samobójczych, a 32% podjęło się chociaż jednej próby samobójczej¹⁰.

Powyższe dane są przejmującym świadectwem na to, jak poważnym stanem jest nieleczona, uporczywa niezgodność płciowa. Mając na uwadze dobro pacjentów, powinniśmy dołożyć wszelkich starań, by w miarę możliwości objąć ich profesjonalną opieką i wdrożyć skuteczne postępowanie w zakresie naszych kompetencji. Jak wskazują obecnie prowadzone badania^11,12,13, objęcie osób transpłciowych opieką lekarską oraz umożliwienie im podjęcia działań tranzycyjnych jest skuteczną metodą na poprawę ich stanu zdrowia psychicznego i istotnego zmniejszenia ryzyka samobójstwa.

Edukacja, otwartość i szacunek

Działania mające na celu uczynienie systemu ochrony zdrowia bardziej przyjaznym wobec osób transpłciowych mogą mieć różny charakter i skalę. Należy podkreślić, że już na poziomie własnej praktyki lekarskiej jesteśmy w stanie przyczynić się do poprawy sytuacji transpłciowych pacjentów. Aby transformacja systemu ochrony zdrowia mogła zaistnieć, musimy zacząć od siebie samych oraz naszego bezpośredniego otoczenia. Samoedukacja na temat szczególnych potrzeb pacjentów transpłciowych, otwartość oraz gotowość na rewizję opartych na stereotypizacji poglądów, gotowość do reagowania na obecne w środowisku przejawy transfobii, praktyka oparta na szacunku wobec pacjenta - to podstawy, które każdy bez wyjątku może zaadaptować do swojej praktyki, a które pozwolą nam zbudować solidny fundament pod nowy trans-inkluzywny system ochrony zdrowia.