“Płacę na Was składki! Żyjecie z moich podatków, to macie obowiązek mnie przyjąć!”

Towarzysząca nam już od dwóch lat pandemia sprawiła, że naprawiane na przysłowiowy plasterek problemy dręczące nasz system ochrony zdrowia ustawicznie wypływają na powierzchnię. Każda grupa zawodowa składająca się na funkcjonalną całość systemu jest w niedoborze, a braki kadrowe, zwłaszcza lekarzy, łata się oddelegowaniem pracownika z jednego oddziału na drugi - najczęściej covidowy - nie zadając sobie jednocześnie pytania, kto w jednostce macierzystej ma go zastąpić.

Narastająca frustracja “po obu stronach barykady” zaczyna coraz częściej eksplodować, a odłamki ranią zwłaszcza stojących na pierwszej linii frontu gate-keeperów systemu - lekarzy rodzinnych. Pracując w roli lekarza pierwszego kontaktu, dzięki stałemu kontaktowi z pacjentami, miałem możliwość utrwalić sobie deklinację zawartego w tytule słowa “składka” w każdy znany ludzkiemu poznaniu sposób. Zmusiło mnie to jednocześnie do przemyśleń, czy faktycznie warunki świadczenia usług w publicznej ochronie zdrowia w Polsce i ich koszt są dla chorych urągające.

Gratis to uczciwa cena

Art. 68. ust. 2. Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej brzmi: “Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.”

Przytłaczająca większość świadczeń ambulatoryjnych i stacjonarnych dostępna jest dla pacjentów nieodpłatnie. Środki na finansowanie systemu pochodzą głównie z 9% składki zdrowotnej potrącanej od pensji. Do nie tak dawna to obciążenie można było odliczyć od podatku, co de facto zmniejszało składkę do 1,25% wysokości wynagrodzenia. Wizyty czy w poradni POZ czy w AOS, a także hospitalizacje są dla ubezpieczonych chorych zupełnie nieodpłatne, a odsetek tychże w naszym kraju wynosi 91%[1]. Potwierdzenie prawa do świadczeń odbywa się na podstawie numeru PESEL, tym samym wystarczy okazanie dowodu tożsamości. 

Finansami zarządza powołany ustawą z 2004 r. Narodowy Fundusz Zdrowia. Akt prawny nie przewiduje w swojej treści koszyka świadczeń gwarantowanych, tym samym mamy do czynienia z domniemaniem, że NFZ pokryje koszty każdej interwencji. Jedynym ograniczeniem jest lista negatywna, obejmująca m.in. psychoanalizę, operacje korekty płci czy zabiegi chirurgii kosmetycznej. Aby zredukować pokusę nadużycia, zostały do życia powołane słynne limity owocujące niejednokrotnie absurdalnymi kolejkami. Na szczęście lekarz POZ przyjmie nas przeważnie w dniu zgłoszenia. Z długim czasem oczekiwania musimy się liczyć, udając się m.in. do pozostałych specjalistów i na rehabilitację. 

“Tutaj to jest syf! Dobrze to jest na zachodzie!”

Podczas dyskusji o reformie systemu ochrony zdrowia notorycznie wzdychamy do wariantów niemieckich, brytyjskich czy nordyckich. Chwalimy ich zorganizowanie, dostępność lekarzy i sprzętu oraz finansowanie. Zwracamy uwagę na to, czego brakuje u nas. Czy za granicą trawa jest zawsze zieleńsza, a ibuprofen łatwiejszy do przełknięcia?

“Wurstland”

Ojcem założycielem niemieckiego systemu był Bismarck, który już w roku 1893, aby stłumić niepokoje robotnicze, przejął tworzone przez nich oddolne struktury i upaństwawiając je, położył podwaliny pod pierwszy funkcjonujący konstrukt mający na celu ochronę zdrowia obywateli. Obecnie u naszego sąsiada funkcjonuje mocno zdecentralizowana służba zdrowia oparta o 130 kas chorych konkurujących ze sobą na zasadach quasi wolnorynkowych. Składka zdrowotna jest stała, w wysokości 14,6%, płacona po połowie przez pracodawcę i pracownika. Każda kasa zobowiązana jest do pokrywania kosztów ustalonych ustawą świadczeń, jednak mimo to prześcigają się one w dodatkowych usługach dla pacjentów za niewielkie dodatkowe opłaty. Ubezpieczenie państwowe jest obowiązkowe.

Oprócz sektora państwowego działają również prywatne kasy chorych, gdzie opłaty ustalane są indywidualnie w zależności od wieku, stylu życia, chorób przewlekłych itd. Rodzaje świadczeń dobierane są do danego ubezpieczonego i ich zakres powiązany jest z wysokością składki. Decydując się na prywatną kasę chorych, trzeba  najpierw opłacić rachunku za leczenie, który po czasie ulega refundacji ze strony korporacji. Co więcej, sama zmiana sektora obostrzona jest licznymi wymaganiami. Należy przekroczyć chociażby wysoki próg dochodowy, aby istniała duża szansa na pokrycie przez nas kosztów. W Niemczech niewiele ponad 10% osób ubezpieczonych decyduje się na taki sposób ochrony swojego zdrowia.

Po zawarciu umowy ubezpieczenia otrzymujemy kartę uprawniającą nas do opieki zdrowotnej. Czy można tym samym umówić się już do lekarza? Oczywiście, jednak trzeba zapłacić! Tak, każda porada ambulatoryjna wiąże się ze skromną, ale znaczącą ceną w wysokości 5-10 EURO. Również pobyt w szpitalu będzie okupiony koniecznością zrezygnowania z czteropaku bawarskiego piwa na rzecz uiszczenia 10 EURO taksy za każdą dobę pobytu. Ponadto obowiązują opłaty kwartalne i dopłaty do: leczenia dentystycznego, za wyrobienie okularów, zabiegów z zakresu medycyny estetycznej i niektórych nowoczesnych terapii. W wyjątkowych przypadkach zobowiązania finansowe mogą zostać rozłożone na raty, bądź pokryte przez organizacje społeczne. 

Niemcy statystycznie więcej zarabiają, więcej procentowo odprowadzają w składkach i pomimo tego nie mogą sobie pozwolić na zupełnie “darmowy” system. Kwestia kolejek w porównaniu do znanych nam polskich absurdów jest praktycznie pomijalna. Warto jednak przy tym zaznaczyć, że Ordnung zachodniego sąsiada stoi w kontrze do naszej kombinatoryki. Na wizytę do Hausarzta, choć krótko, przyjdzie nam najczęściej poczekać podaną nam przez niego liczbę dni. Nie wciśnie nas między pacjentami, czy nie przyjmie ponad swoje zobowiązania czasowe. Podobną myślą kierują się także szpitale, a efekt ma zarówno “plusy dodatnie i ujemne”.

“Rule Britannia! Britannia rule the waves!”

Początki systemu ochrony zdrowia w UK sięgają roku 1911. Mimo to dopiero po II wojnie światowej powołano do życia National Health Service, w czym ogromny udział miał Lord Beveridge. Zadaniem NHS jest zapewnienie każdemu rezydentowi powszechnej, łatwo dostępnej i bezpłatnej opieki zdrowotnej. Narodowa Ochrona Zdrowia finansowana jest w przytłaczającej większości z wpływów podatkowych, ale i także obowiązkowych składek, których wysokość waha się pomiędzy 12%, a 14,5% w zależności od przychodów i kategorii podatkowej. Ubezpieczonym jest każdy rezydent legalnie przebywający w UK dłużej niż 6 miesięcy.

System ten cechuje centralizacja i daleko idąca biurokratyzacja. Powoduje to konieczność wprowadzania ciągłych usprawnień i dodawania elementów konkurencji na rynku wewnętrznym, co chociażby zaowocowało podziałem NHS na regiony czy wprowadzeniem metody payment-by-results. Wizyty ambulatoryjne, pobyty szpitalne, czy pomoc w ramach stacji ratownictwa medycznego są dla pacjenta zupełnie nieodpłatne.  Sanatoria, konsultacje i przyjęcia na oddziały specjalistyczne również są darmowe pod warunkiem uzyskania skierowania od lekarza pierwszego kontaktu. On zaś przydzielany jest automatycznie, a jego zmiana możliwa jest wyłącznie w wyjątkowych okolicznościach. Po otrzymaniu skierowania, GP oferuje nam kilka placówek, doradza, lecz to pacjent dokonuje ostatecznego wyboru. Chory najczęściej uda się do szpitala o najlepszej renomie, a wraz z nim podążać będą fundusze. Ten mechanizm sprzężenia zwrotnego jest składową wewnętrznego systemu kontroli jakości. 

Opłaty należy ponieść w ramach przepisywania leku - stała cena za receptę wynosząca 9 funtów - bądź korzystając z zakresu świadczeń nierefundowanych (chirurgia kosmetyczna, stomatologia, optyk). 

Także w UK funkcjonuje rosnący sektor prywatnego ubezpieczenia, które pozwala chociażby na refundację szerszego spektrum usług i otwiera furtkę do niepaństwowych szpitali z wszystkimi ich zaletami. Na taki wariant decyduje się statystyczne mały odsetek populacji, bo niewiele ponad 3%[2]. Warto podkreślić, że stany nagłe najczęściej zaopatrzy wyłącznie NHS. Wolnorynkowy charakter działalności niepublicznego sektora cechuje unikanie ogromnych wydatków, które u pacjentów w stanie zagrożenia życia są liczone w dziesiątkach tysięcy.

Rozglądając się za wadami, odnalazłem skargi pacjentów na m.in.: długi czas oczekiwania na SORze (spadek odsetka chorych zaopatrzonych w trakcie 4 godzin z 97% na 87% w Anglii w latach 2010-2018[3]), lawinowo rosnące wydatki publiczne, czy horrendalnie drogie parkingi pod szpitalami. Mimo tych oczywistych, wad 53% pacjentów jest zadowolonych z otrzymanej opieki medycznej, a ok. 16% ma do niej stosunek obojętny[4].

Fantastyczna niczym gravlax?

Danie to, spopularyzowane przez pewnego kulinarnego dziennikarza, stoi niejako w kontrze do szwedzkiego systemu ochrony zdrowia. Chociaż oba elementy są niepodważalnie fantastyczne, to prostota gravlaxa ma się nijak do ichniejszego systemu. Ten zaś oparty jest o model Beveridge’a, lecz na pierwszy rzut oka zupełnie go nie przypomina. Każdy szwedzki rezydent objęty jest ubezpieczeniem i ma prawo do korzystania z daleko zdecentralizowanego systemu ochrony zdrowia. Kompetencje organizacyjne i zarządzanie opieką podstawową, specjalistyczną i psychiatryczną są przekazane w ręce władz wojewódzkich. Świadczenia z zakresu rehabilitacji, opieki społecznej, pielęgnacji pacjentów niepełnosprawnych, przewlekle chorych, młodocianych i w wieku podeszłym koordynowane są w ramach gmin. W gestii rządu leży bezpośrednie przekazywanie funduszy z dochodów podatkowych do regionów i finansowanie ogólnopaństwowych programów. 

0-7-90-90

W Szwecji maksymalny czas oczekiwania na leczenie jest wyrażony ustawą i znany pod wyżej podaną  kombinacją. Chory w większości przypadków uzyska świadczenie wcześniej. Nawet w czasach pandemii wizyta u lekarza pierwszego kontaktu była możliwa tego samego dnia w ponad 70% przypadków[5]. 

• 0 dni - czas oczekiwania na wizytę podstawową (telefoniczną lub osobistą)
• 7 dni - maksymalny okres oczekiwania na wizytę do lekarza w razie potrzeby
• 90 dni - maksymalny okres oczekiwania na konsultację specjalistyczną od czasu powzięcia decyzji o skierowaniu
• 90 dni - maksymalny czas oczekiwania na rozpoczęcie leczenia po decyzji lekarza specjalisty

Każda wizyta wymaga od pacjenta współpłatności, a jej wysokość oscyluje w obrębie:

• 10 - 30 EURO u lekarza POZ,
• 40 EURO u lekarza specjalisty,
• 10 EURO za każdą dobę hospitalizacji.

Co z osobami przewlekle chorymi? Szwedzkie ustawodawstwo wyszło im na przeciw i wprowadziło limity opłat rocznych za porady lekarskie w wysokości ok. 115 EURO oraz 235 EURO za leki kupowane w ramach wystawionych recept. Każda kolejna wizyta, bądź medykament ponad tę kwotę będą w pełni refundowane Ponadto, osoby poniżej 20 roku życia, ludzie starsi i ciężarne nie podlegają obowiązkowi współpłacenia.

System ochrony zdrowia w Polsce dręczony jest przez wiele bolączek, a jego wady idą sznurem niczym przysłowiowe panny za mundurem. Fundamentalną kwestią w tym wypadku jest jak zawsze niedofinansowanie, czy fakt:

• złej koordynacji systemu, powodującej skoncentrowanie na leczeniu szpitalnym, zamiast ambulatoryjnym, 
• braku penalizacji zachowań polegających na bezrefleksyjnym zajmowaniu terminów leczenia, 
• marnotrawienia potencjału wykwalifikowanej kadry przez nadmiar biurokracji,
• braku wytyczenia odgórnych norm i regulacji, mających się przysłużyć całości społeczeństwa, decydując się wyłącznie na osiąganie krótkowzrocznych celów politycznych. 

Biorąc powyższe pod uwagę, idea zapewnienia ogółowi wysokiej jakości opieki przy braku opłat wydaje się czysto idyllicznym marzeniem, którego jednak przebłyski geniuszu coraz częściej mamy szansę dostrzec. Tak jak polski pilot poleci na drzwiach od stodoły, tak lekarz przyjmie pacjenta w szpitalu odrestaurowanym w ramach polsko-amerykańskiej współpracy, zbada sprzętem podarowanym przez WOŚP i wyleczy w oparciu o często zagraniczne doświadczenie. Pomimo narzekań społeczeństwa i nadal w obliczu wielkich wyzwań, coraz rzadziej standard leczenia odbiega od europejskiego ekwiwalentu. Goryczy ibupromu zaś przyjdzie nam skosztować niezależnie od miejsca zamieszkania.