Wyszukaj w publikacjach
Jak ważny jest system ochrony zdrowia w zapewnieniu bezpieczeństwa narodowego i sprawnego funkcjonowania pokazała pandemia koronawirusa przetaczająca się przez cały świat. Chciałbym przedstawić w kilku postach, jak do tego podeszli nasi sąsiedzi zza zachodniej granicy. Wpierw chciałbym omówić to na najbliższym mi przykładzie, a mianowicie pracy szpitala w dobie Pandemii.
Przypis redakcji - artykuł pochodzi z niemedycznej grupy. Został napisany przez polskiego lekarza pracującego w Niemczech.
Epidemia koronawirusa w Niemczech osiągnęła już jakiś czas temu etap stabilizacji, teraz liczba chorych ciągle spada. To nie koniec historii z COVID-em, właściwie przerwa w meczu. Teraz musimy przygotować się na drugą połowę jesienią, a ta łatwa nie będzie, choć w stosunku do wiosny mamy kilka istotnych przewag. Poznaliśmy wroga, wiemy na co go stać i jak z nim się obchodzić. To też właściwy moment na podsumowanie pierwszych zmagań. W tym poście chciałem skupić się na tym, z jakimi trudnościami borykali się Niemcy w ramach jednostki (szpitala) realizującej zadania systemowe oraz co poszło nie do końca tak, jak powinno.
Pracuję na anestezjologii i intensywnej terapii w całkiem sporym szpitalu w Mecklenburgii-Pomorzu Przednim, tuż przy granicy z Polską, należącym do prywatnego koncernu. Na przełomie lutego/marca byłem nastawiony bardzo pozytywnie odnośnie naszego przygotowania na koronawirusa, czemu dałem upust w poście w tutejszej grupie. Pierwsze doniesienia zostały przez nas zlekceważone- zamówiliśmy tylko karton masek FFP3 (40 sztuk), żadnych kombinezonów (2 posiadaliśmy na SORze). Nie robiliśmy żadnych zapasów leków, czy filtrów do respiratorów- dostawy były realizowane na bieżąco i nic nie zapowiadało kłopotów. Ponadto mieliśmy jeszcze Katastrophenlager, w którym miały się znajdować skarby, w razie pogorszenia sytuacji. Ów składzik okazało się, że został zlikwidowany kilka lat temu w ramach poszukiwania oszczędności, co umknęło uwadze wszystkich.
Problemy zaczęły się w połowie marca.
Wraz ze wzrostem zachorowań w Niemczech pojawiły się niespodziewane (lub wręcz przeeciwnie) kłopoty z zaopatrzeniem. Wpierw z filtrami do respiratorów. Tutaj muszę zrobić małą dygresję (nie jest to żadna reklama)- wiodącym dostawcą sprzętu anestezjologicznego i intensywnoterapeutycznego w Niemczech i całej Europie środkowej jest niemiecka firma Dräger. Sprzęty z podzespołów są składane w Lubece, maski produkują w Czechach, a jakże ważne dla nas filtry- w Turcji. Rząd tego ostatniego kraju dekretem zabronił wywozu sprzętu medycznego poza granice. To spowodowało, że nagle pojawił się problem z zaoptrzeniem w sporej części Europy ze względu na "outsourcing produkcyjny". Dzienne zapotrzebowanie na te filtry zarówno na trzech blokach operacyjnych i 10-cio respiratorowej intensywnej terapii oscylowało między 40 a 60 sztuk dziennie, z grubsza licząc. Zapasu mieliśmy na około tydzień. To wymusiło zatrzymanie zabiegów elektywnych (planowych- np endoprotezy stawów, chirurgia plastyczna), z jednej strony wskazane w czasach pandemii, aby nie narażać pacjentów na ryzyko infekcji koronawirusem, a z drugiej strony podcięło to podstawy finansowe szpitala, który musi utrzymać siebie, a jednocześnie wypracowywać zysk.
Kolejnym problemem okazały się leki...
zwłaszcza sedatywne i opiaty wykorzystywane do sedacji pacjentów wymagających mechanicznej wentylacji, co jak pokazały przypadki włoskie, jest dosyć często wymagane w przypadku ARDSu wywoływanego przez koronawirusa. Z lekami był ten sam problem, co z filtrami- część substancji produkowanych tym razem w Azji, do tego wzrost zapotrzebowania. Konieczne było dyrastyczne ograniczenie zużycia, ale i nawet modyfikowanie narkoz. Problem był także z katecholaminami używanymi do podtrzymywania załamującego się u pacjenta układu krążenia. Przed koronawirusem używaliśmy leków, jakie uważaliśmy za najlepsze dla pacjenta, bez oglądania się na koszta, teraz okazało się, że nawet najpodlejsze zamienniki są na wagę złota.
To pokazuje, że ważne jest nie tylko tworzenie zapasów, które przez odpowiednie zarządzanie mogą w czasach bezkryzysowych być na bieżąco zużywane, ale i produkcja sprzętu i leków krytycznych w obrębie Unii Europejskiej, tak by w razie potrzeby cały kontynent nie był odcięty od dostaw.
Respiratory
Odnośnie respiratorów, to sytuacja nie wyglądała źle - mieliśmy 10 sztuk na intensywnej terapii, do tego dwa przenośne wykorzystywane przy transporcie zaintubowanego pacjenta. Pulę rezerwową stanowiło 15 aparatów do narkoz, które mogą służyć do pełnoprawnej wentylacji mechancznej. Problemem był niedostatek anestezjologów i przeszkolonego personelu szczebla średniego, na co cierpi system ochrony zdrowia w całej Europie.
Tymczasowe rozwiązanie znalazł mój szef opracowując skrypt i serię szkoleń dla lekarzy i pielęgniarek z pozostałych oddziałów, które miały nas wspomagać w krytycznych chwilach, ku ich powszechnemu przerażeniu, oczywiście pod naszym nadzorem. Mimo to niezdecydowano się na powoływanie szpitali jednoimiennych, jak w Polsce. Zadecydowała o tym jedna z większych w Europie liczb łóżek na intensywnej terapii w przeliczeniu na tysiąc mieszkańców - postanowiono na tworzenie oddziałów covidowych w ramach funcjonującego w sposób ograniczony, bez elektywnych zabiegów, szpitala.
Kształcenie kadr medycznych
Pragnę tylko nadmienić, że anestezjologia i intensywna terapia we współczesnym wydaniu nie bez kozery uchodzi za jedną z najtrudniejszych specjalizacji. Żeby uzmysłowić, ile czasu należy poświęcić pacjentowi wentylowanemu mechanicznie, lub takiemu, którego trzeba odpowiednio zaopatrzyć (intubacja, bronchoskopia, założenie centralnego dojścia żylnego i krwawy pomiar ciśnienia), powiem z własnego doświadczenia, że trzeba liczyć spokojnie godzinę na jednego. Tak bardzo ostrożnie i bez wypełniania dokumentacji.
Stąd kształcenie kadr powinno być również priorytetem w całej Europie, zwłaszcza personelu szczebla średniego, który został w Polsce skrzywdzony poprzez przeniesenie na uniwersytety, co podcięło możliwości rekrutacyjne małych szpitali. W Niemczech przy prawie każdym większym szpitalu funkcjonuje odpowiednik naszej dawnej szkoły pielęgniarskiej, której efekty nauczania są poddawane ciągłym kontrolom izb pielęgniarskich, a egzaminy są zdawane tylko przed nimi, co zapewnia wysoki poziom nauczania i umiejętności praktycznych mimo braku tytułu magistra przed nazwiskiem. Ponadto w większości wykształcony w ten sposób personel zostaje w szpitalu na prowincji, co jest olbrzymim problemem w Polsce.
Kolejna sprawa to ilość pokoi izolowanych, najlepiej z odciągiem mechanicznym powietrza.
Współcześnie jest to standard w dziedzinie intensywnej terapii, stąd najbardziej opłaca się budowa nowego budynku, który zostanie już od początku zaprojektowany z uwzględnieniem najnowszych trendów niż adaptacja starego budynku, w którym trzeba pójść na wiele kompromisów. U nas intensywna terapia została dobudowana w formie parterowej przybudówki do głównego budynku z lat 60'tych powstałego jako szpital National Volksarmee, co zapewnia też możliwość izolacji oddziału, jak i sprawia, że trakty komunikacyjne nie krzyżują się. Jeszcze jeden fakt- liczba łóżek na intensywnej terapii nie ulegała redukcji w Niemczech, w przeciwieństwie do Polski 😏
Czemu?
Bo są wyjątkowo dobrze opłacane :-) W Polsce spotykałem się z likwidacją miejsc, bo nie były dochodowe (niskie wyceny świadczeń przez NFZ), brakowało personelu, a ponadto wymagały stosunkowo dużych nakładów pieniężnych. Do tego dochodziły genialne pomysły dyrekcji przenoszących OIOMy na poddasza, czy inne miejsca, które wymagały przejechania z pacjentem przez kilka oddziałów.
A teraz sobie wyobraźcie, że wiozą takiego kaszlącego i duszącego się pacjenta z COVIDem przez cały szpital, a po drodze mijają waszego dziadka/babcię ;-) Stąd procentowe nakłady na ochronę zdrowia w Polsce muszą być zwiększone, o czym mówimy już od dawna, ale co nie dotarło do głów polityków, a społeczeństwu było obojętne, gardzącemu i tak personelem medycznym.
Środki Ochrony Osobistej
Kolejną sprawą są środki ochrony osobistej- maseczki, o których wspominałem, zostały rozdysponowane na OIOM, IMC (lżejszy OIOM), SOR i 3 bloki operacyjne. Teraz smutna część- w dużej mierze zostały rozkradzione, prawdopodobnie przez personel sprzątający ( jedna maseczka FFP3 firmy 3M kosztowała w połowie marca ponad 80€ za sztukę). To uświadomiło nas, że nie tylko leki ścisłego zarachunku należy trzymać pod kluczem.
Teraz przejdźmy do aspektu praktycznego.
Taka maska starcza na kilka godzin pracy. Lekarzom nie wykonującym zabiegów inwazyjnych, czy personelowi poddającemu pacjenta pielęgnacji wystarczy w zupełności. Do zabiegów typu intubacja, czy bronchoskopia potrzebne są dodatkowo okulary i przyłbica, jednak to wszystko nie zapobiega kontaktowi skóry, czy oczu z bioaerozolem w powietrzu, którego jest cała masa, gdy Wy jesteście 30 cm od twarzy pacjenta z laryngoskopem w dłoni. Ponadto zdejmowanie tego wieloelementowego ustrojstwa, którego nie można zdekontaminować przed zdjęciem nastręcza dużo trudności, a Was wystawia na ryzyko zarażenia. Rozwiązaliśmy to poprzez zastosowanie masek przeciwgazowych MP5 z francuskimi filtropochłaniaczami CFF3, które bez obawy można było przed zdjęciem spryskać preparatem dezynfekującym, tak by bez obawy je ściągnąć i wrzucić do myjni razem z bronchoskopem. To były zakupy prywatne, za które szpital zwrócił nam pieniądze. Obecnie dysponujemy maskami pełnotwarzowymi Panoramasque (słynne z AMW) i X-Plore firmy Dräger z dedykowanymi filtropochłaniaczami. Podobnie jest z kombinezonami- dysponujemy TYCHEM 6000 firmy DuPont oraz dodatkowymi bezfirmowymi spełniającymi kategorię 3 ochrony.
To dopiero część pierwsza, jeżeli post przypadnie do gustu ze względu na tematykę i porównanie różnych rozwiązań krytycznych dla bezpieczeństwa kraju, to pojawią się kolejne wpisy. O ile takowe się pojawi, to napiszę o roli Bundeswehry w zaopatrzeniu szpitali, czemu wschodnie Landy przeszły pierwszą falę bezproblemowo, o testowaniu i oczywiście o podejściu do strategii ;-)
Dziękuję za uwagę, poniżej zdjęcie jednego z dwóch składzików pandemicznych intensywnej terapii ;-)ęcie>
lek. Rafał Krysztopik
Wpis udostępniony za zgodą autora.
