Digoxin Teva

Migotanie przedsionków z szybką czynnością komór.

Zaawansowana niewydolność serca w stopniu odpowiadającym

• II,
• III,
• IV

klasie wg czynnościowego podziału NYHA.

Dawkowanie digoksyny należy ustalać indywidualnie dla każdego pacjenta zależnie od wskazania, wieku, mc., wydolności nerek i stężenia elektrolitów w surowicy krwi.

W czasie leczenia dawkowanie należy modyfikować w zależności od reakcji organizmu na lek.

W przypadku rozbieżności między spodziewanym, a uzyskanym działaniem wskazane jest modyfikowanie dawkowania w zależności od objawów klinicznych i od stężenia we krwi.

Monitorowanie stężenia leku może być pomocne w prowadzeniu terapii i diagnostyce przedawkowania.

Stężenia digoksyny w surowicy poniżej 0,8 ng/ml bardzo rzadko powodują wystąpienie objawów toksyczności.

U około 2/3 pacjentów z objawami zatrucia digoksyną stwierdza się stężenie powyżej 2 ng/ml.

Stężenia większe niż 3 ng/ml prawie zawsze powodują wystąpienie objawów zatrucia.

Dorośli. Leczenie digoksyną rozpoczyna się od dawki nasycającej. W nasycaniu szybkim dawka początkowa wynosi 500-750 µg. Następnie podaje się 125-375 µg co 6-8 h, do sumarycznej dawki nasycającej 750-1500 µg podanej w czasie 1-szej doby. Dawka nasycająca zależy od mc. i wynosi 10-15 µg/kg mc./dobę podawane w 2-3 dawkach, co 6-8 h. W nasycaniu powolnym podaje się od 250-750 µg/dobę, co u pacjentów z prawidłową czynnością nerek doprowadza w czasie 6-7 dni do stężenia stacjonarnego leku.

Zwykle stosowana dawka podtrzymująca wynosi 250 µg 1-2x/dobę.

• U chorych przed 60 rż., z prawidłową czynnością nerek, dawka podtrzymująca, zapewniająca terapeutyczne stężenie leku w surowicy wynosi zwykle 375 µg;
• 60-80 rż. - 250 µg digoksyny/dobę.

Dzieci. U dzieci dawkę dobową ustala się w zależności od wieku i mc. i podaje się w 3-4 dawkach podzielonych.

Niemowlęta i dzieci do 2 lat -

• dawka nasycająca 20-35 µg/kg mc.;
• dawka podtrzymująca 5-9 µg/kg mc. (25%-35% dawki nasycającej).

Dzieci 2-12 lat:

• dawka nasycająca 10-15 µg/kg mc;
• dawka podtrzymująca 3-5 µg/kg mc.

Pacjenci z niewydolnością nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek dawkowanie należy dostosować w zależności od Cl_Cr :

• 50-59 ml/min dawka podtrzymująca 188-375 µg/dobę;
• 20-49 ml/min dawka podtrzymująca 125-250 µg/dobę;
• <20 ml/min 125 µg/dobę lub co 48 h.

Najlepiej jest stosować lek przed posiłkami. Jeżeli jednak podawanie leku na czczo powoduje ból brzucha, to można go podać w trakcie posiłku.

Należy wówczas unikać przyjmowania pokarmów bogatych w błonnik (otręby, chleb razowy), gdyż mogą one zmniejszyć wchłanianie.

Digoksyna jest glikozydem wyizolowanym z naparstnicy wełnistej. Działa nie tylko na mięsień serca, ale także na mięśnie gładkie i szkieletowe, kanaliki nerkowe i ośrodki nerwu błędnego.

Zwiększa siłę i szybkość skracania się włókien kurczliwych. Dzięki dodatniemu działaniu inotropowemu i tonotropowemu zwiększa siłę skurczów mięśnia sercowego u chorych ze skurczową niewydolnością serca, a w wyniku ujemnego działania dromotropowego zmniejsza liczbę skurczów komór serca w migotaniu lub trzepotaniu przedsionków.

Dodatnie działanie inotropowe jest związane z hamowaniem o około 20-40% aktywności adenozynotrifosfatazy aktywowanej przez jony Na⁺ i K⁺ (Na⁺, K⁺-ATP-aza) w sarkolemmie miocytów.

Enzym Na⁺, K⁺-ATP-aza przenosi na zewnątrz komórek trzy jony Na⁺, wymieniając je na 2 jony K⁺, które wnikają do komórek.

Wytwarza to różnicę potencjałów, wnętrze komórki uzyskuje ujemny ładunek elektryczny, a powierzchnie błony komórkowej ulegają polaryzacji.

Zahamowanie aktywności Na, K⁺-ATP-azy powoduje kolejno zatrzymanie jonów sodowych w komórkach, zmniejszenie potencjału błonowego, zwiększenie przepuszczalności błony komórkowej, a następnie wymianę Na⁺ na zewnątrzkomórkowe jony Ca²⁺, których stężenie wewnątrz komórek znacznie wzrasta.

Napływ jonów Ca²⁺ wyzwala jony Ca²⁺ zmagazynowane w siateczce śródbłonkowej.

Jony Ca2⁺ w wyniku połączenia z troponiną odsłaniają miozynowe miejsca wiążące na aktynie, co zapoczątkowuje skurcz mięśnia.

Ze względu na to, że Na⁺, K⁺-ATP-aza znajduje się we wszystkich tkankach, digoksyna ma wpływ kurczący na wiele narządów, w tym na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, macicy oraz przewodu pokarmowego.

Działanie Na⁺, K⁺-ATP-azy dotyczy również współczulnego i przywspółczulnego układu nerwowego.

Pobudzenie ośrodka nerwu błędnego, zwiększenie wrażliwości węzła zatokowo-przedsionkowego na acetylocholinę, zmniejszenie szybkości przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym (AV) są głównymi efektami leczniczymi w migotaniu przedsionków.

Wydłużenie okresu refrakcji węzła AV ogranicza liczbę przewodzonych przez niego pobudzeń, zmniejsza liczbę skurczów komór serca i zwiększa pojemność wyrzutową i minutową.

Digoksyna jest skutecznym lekiem w trzepotaniu przedsionków.

Pobudzenie nerwu błędnego powoduje skrócenie okresu refrakcji przedsionków i zmianę trzepotania w migotanie. Jest to pożądane, gdyż łatwiej osiąga się zwolnienie czynności komór serca w czasie migotania niż trzepotania przedsionków.

Napadowy częstoskurcz przedsionkowy ustępuje pod wpływem digoksyny w następstwie wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego i odruchowego pobudzenia nerwu błędnego.

Działanie moczopędne digoksyny jest wynikiem zwiększenia pojemności minutowej serca i przepływu nerkowego, co powoduje zmniejszenie aktywności reninowej osocza, stężenia angiotensyny II.

W następstwie obserwuje się zahamowanie uwalniania aldosteronu, a zwiększone wydalanie elektrolitów i wody.

Zmniejsza się objętość osocza, całkowity obwodowy opór naczyniowy i obciążenie wstępne serca.

Wielkość serca normalizuje się.

1 tabl. zawiera 100 µg lub 250 µg digoksyny.

Interakcje z digoksyną mogą wynikać z wpływu innych leków na jej wydalanie, wiązanie z białkami osocza, dystrybucję w organizmie itp. Dlatego zawsze, gdy jednocześnie z digoksyną konieczne jest stosowanie innych leków, należy rozważyć możliwość wystąpienia interakcji. W razie jakichkolwiek wątpliwości zaleca się oznaczenie stężenia digoksyny w surowicy krwi. Leki moczopędne - hydrochlorotiazyd, spironolakton, amiloryd i furosemid, stosowane jednocześnie z digoksyną, mogą powodować

• znaczny spadek ciśnienia tętniczego,
• zmniejszenie pojemności minutowej serca,
• wzrost całkowitego obwodowego oporu naczyniowego,
• nasilenie arytmii.

• chinidyna i chinina powodują zmniejszenie Cl_Cr oraz objętości dystrybucji digoksyny;
• prokainamid usuwa komorowe zaburzenia rytmu wywołane przez glikozydy nasercowe;
• chinidyna, antagoniści kanału wapniowego (werapamil, diltiazem), kaptopryl, gentamycyna, karwedylol, amiodaron i spironolakton zwiększają stężenie digoksyny, a amiodaron, diltiazem i werapamil dodatkowo hamują przewodzenie przedsionkowo-komorowe.

Spironolakton może powodować znaczne zwiększenie stężenia digoksyny. Inhibitory konwertazy angiotensyny (np. kaptopryl) zwiększają frakcję wyrzutową lewej komory i zmniejszają liczbę dodatkowych skurczów komorowych. Kaptopryl zwiększa stężenie digoksyny w surowicy krwi. Leki rozszerzające tętniczki (losartan, prazosyna, dihydralazyna) zmniejszają stężenie digoksyny. Stężenie digoksyny może być zwiększone podczas jednoczesnego stosowania antybiotyków makrolidowych (np. klarytromycyny), tetracykliny i propafenonu. Wapń, szczególnie jeśli jest podawany szybko dożylnie, może spowodować ciężkie zaburzenia rytmu u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy. Hiperkalcemia, niezależnie od przyczyny, predysponuje do wystąpienia zatrucia digoksyną. Hipokalcemia zmniejsza działanie glikozydów naparstnicy. W niedoczynności tarczycy zapotrzebowanie na glikozydy naparstnicy jest zmniejszone. Leki przeciwarytmiczne: Sympatykomimetyki stosowane wraz z digoksyną mogą powodować zwiększenie ryzyka arytmii. Leki moczopędne lub leki powodujące hipokaliemię nasilają toksyczne działanie digoksyny. Erytromycyna, tetracykliny, indometacyna, propafenon mogą nasilać wchłanianie digoksyny. Sole potasu stosowane razem z digoksyną mogą prowadzić do hiperkaliemii. Kolestyramina, kolestypol oraz leki zobojętniające sok żołądkowy hamują wchłanianie digoksyny i skracają jej T_0,5 w osoczu o około 50%. Stężenie digoksyny w osoczu może być zmniejszone w czasie równoczesnego przyjmowania niektórych cytostatyków, fenytoiny, metoklopramidu, penicylaminy oraz leków ziołowych zawierających ziele dziurawca. Klarytromycyna nasila toksyczność digoksyny.

• Nadwrażliwość na digoksynę, inne glikozydy nasercowe lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.
• Arytmia spowodowana zatruciem glikozydami nasercowymi.
• Częstoskurcz komorowy i migotanie komór.
• Kardiomiopatia przerostowa.
• Idiopatyczne przerostowe zwężenie podzastawkowe aorty.
• Wydłużenie czasu przewodzenia AV (blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia).
• Wczesna faza zawału serca.
• Ostra faza zapalenia mięśnia sercowego.
• Zespół chorej zatoki.
• Zespół przedwczesnego pobudzenia komór (Zespół Wolffa-Parkinsona-White`a).

Toksyczne działanie digoksyny może wywołać arytmie serca. Niektóre z nich mogą przypominać arytmie, przeciw którym produkt leczniczy został przepisany.

W niektórych przypadkach zaburzeń zatokowo-przedsionkowych (zespół chorej zatoki), digoksyna może wywołać lub nasilić bradykardię zatokową lub wywołać blok zatokowo–przedsionkowy.

Ustalenie wartości stężenia digoksyny w surowicy krwi, może być bardzo pomocne w podjęciu decyzji o dalszym stosowaniu digoksyny, jednak dawki toksyczne innych glikozydów mogą wejść w interakcje podczas analizy, co błędnie może sugerować prawidłowe pomiary.

Obserwacje prowadzone w trakcie okresu przerwania stosowania digoksyny mogą być bardziej odpowiednie.

W przypadkach, gdy glikozydy nasercowe były stosowane w ciągu 2 tyg. przed zastosowaniem digoksyny, zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania dawki początkowej, a nawet zmniejszenie dawki.

W przypadku pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów, których klirens nerkowy digoksyny z innych powodów jest obniżony, dawkowanie produktu leczniczego należy poddać ponownemu rozważeniu. Należy wziąć pod uwagę zmniejszenie zarówno dawki początkowej jak i podtrzymującej.

Hipokaliemia powoduje zwiększoną wrażliwość mięśnia sercowego na działanie glikozydów nasercowych.

Hipoksja, hipomagnezemia oraz stwierdzona hiperkalcemia zwiększają wrażliwość mięśnia sercowego na glikozydy nasercowe.

Pacjenci z chorobami tarczycy, którzy rozpoczęli stosowanie produktu leczniczego wymagają zachowania ostrożności. W przypadku, niedoczynności tarczycy, dawka początkowa oraz podtrzymująca produktu leczniczego powinny zostać zmniejszone.

W nadczynności tarczycy występuje względna oporność na digoksynę, dlatego może wystąpić konieczność zwiększenia dawki. Gdy nadczynność tarczycy zostanie opanowana, dawkę należy zmniejszyć.

Pacjenci z zespołem złego wchłaniania lub rekonstrukcją ciągłości przewodu pokarmowego mogą wymagać większych dawek digoksyny.

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów stosujących digoksynę, u których planowane jest przeprowadzenie kardiowersji. Na 24 h przed wykonaniem kardiowersji pacjent przyjmujący digoksynę, powinien zaprzestać jej przyjmowania. W nagłej sytuacji, takiej jak zawał serca, w czasie przeprowadzenia kardiowersji powinna zostać zastosowana mniejsza dawka energii. Kardiowersja elektryczna prądem stałym nie jest zalecana w leczeniu arytmii, uważanych za wywołane przez glikozydy nasercowe.

Wiele korzystnych efektów działania digoksyny w leczeniu arytmii, wynika z blokowania przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Jednakże w przypadku, gdy niepełny blok przedsionkowo-komorowy już występuje, należy wziąć pod uwagę nagłe zwiększenie stopnia bloku.

Nie ma bezwzględnego przeciwwskazania do stosowania digoksyny w okresie bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego. Jednakże, u niektórych pacjentów podawanie leków działających inotropowo może wywołać niepożądany wzrost zapotrzebowania na tlen w mięśniu sercowym. Należy pamiętać, iż istnieje ryzyko wystąpienia arytmii, u pacjentów którzy przebyli zawał serca i występuje u nich skłonność do zaburzeń hemodynamicznych.

Nie należy stosować digoksyny w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca związaną z amyloidozą serca. Jednakże, jeżeli nie można zastosować innego leczenia, digoksyna może być stosowana z ostrożnością.

Nie zaleca się stosowania digoksyny u pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego.

U pacjentów z chorobą beri-beri może wystąpić zaburzenie w działaniu digoksyny, szczególnie gdy występujący w tym samym czasie niedobór tiaminy nie jest odpowiednio leczony.

Digoksyny nie należy stosować w zaciskającym zapaleniu osierdzia.

W czasie leczenia digoksyną należy okresowo kontrolować u pacjentów stężenie elektrolitów (zwłaszcza potasu oraz wapnia i magnezu). Należy również monitorować czynność serca (EKG), a także wykonywać badania czynnościowe wątroby i nerek.

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z niewydolnością nerek. U tych pacjentów należy odpowiednio (w zależności od Cl_Cr) dostosować dawki leku.

U pacjentów poddawanych hemodializie może dochodzić do obniżenia stężenia potasu i magnezu we krwi, co zwiększa niebezpieczeństwo wywoływania arytmii przez digoksynę.

Hipokaliemia i azotemia mogą powodować fałszywe objawy przedawkowania digoksyny.

Produkt leczniczy zawiera laktozę jednowodną. Nie powinien z tego powodu być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Digoksyna nie zaburza sprawności psychofizycznej, chyba że wystąpią takie objawy niepożądane, jak zawroty głowy lub zaburzenia widzenia.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo rzadko) trombocytopenia.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo rzadko) jadłowstręt.

Zaburzenia psychiczne:

• (niezbyt często) depresja;
• (bardzo rzadko) psychoza, apatia, dezorientacja, zmieszanie.

Zaburzenia układu nerwowego:

• (często) zaburzenia OUN, zawroty głowy;
• (bardzo rzadko) bóle głowy.

Zaburzenia oka: (często) zaburzenia widzenia (widzenie nieostre lub w żółtym kolorze).

Zaburzenia serca:

• (często) arytmia, zaburzenia przewodzenia, rytm bliźniaczy serca-bigeminia (podwójne tętno), potrójne tętno (trigeminia), wydłużenie odcinka PR, bradykardia zatokowa;
• (bardzo rzadko) tachyarytmia nadkomorowa, tachykardia przedsionkowa, częstoskurcz węzłowy, tachykardia przedsionkowo-komorowa, arytmia komorowa, przedwczesne pobudzenie komorowe, obniżenie odcinka ST.

Zaburzenia żołądka i jelit:

• (często) nudności, wymioty, biegunka;
• (bardzo rzadko) niedokrwienie jelit, martwica jelit.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka skórna z pokrzywką o płonicowatym wyglądzie (może być również związana z eozynofilią).

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (bardzo rzadko) ginekomastia może wystąpić jedynie podczas długotrwałego stosowania.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo rzadko) uczucie zmęczenia, złe samopoczucie, osłabienie.

Digoksyna może być stosowana w ciąży jedynie w przypadkach, gdy w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Badania u ludzi nie były wykonane. Z badań na zwierzętach wynika, że glikozydy naparstnicy przenikają przez łożysko. Digoksyna przenika do krwi płodu i w surowicy noworodka jej stężenie wynosi około 11% stężenia we krwi matki. Brak danych o teratogennym lub toksycznym działaniu na zarodek. Digoksyna przenika do mleka matki w małych stężeniach. Podczas stosowania leku u kobiet karmiących piersią konieczne jest zachowanie ostrożności.

Przedawkowanie, a także groźne zatrucie digoksyną zdarza się stosunkowo często, jednak nie zawsze stężenia powyżej 3 ng/ml, wywołują objawy toksycznego działania.

Czynnikami sprzyjającymi zatruciu digoksyną są:

• hipokaliemia,
• hipomagnezemia,
• hiperkalcemia,
• zasadowica,
• niedotlenienie,
• niewydolność naczyń wieńcowych,
• zapalenie mięśnia sercowego,
• serce płucne,
• podeszły wiek,
• zmniejszenie masy mięśni szkieletowych,
• niedoczynność tarczycy,
• niewydolność nerek.

Objawy kliniczne zatrucia digoksyną to:

• osłabienie,
• brak łaknienia,
• nudności,
• wymioty,
• biegunka,
• widzenie w żółtych barwach,
• podwójne widzenie,
• zawroty i bóle głowy,
• pobudzenie psychiczne i ruchowe,
• splątanie,
• dezorientacja,
• lęk,
• omamy wzrokowe,
• niedociśnienie tętnicze,
• arytmia komorowa,
• bradykardia,
• nadkomorowe tachyarytmie.

W ostrym zatruciu występuje hiperkaliemia, natomiast w przewlekłym hipokaliemia.

Ostre zatrucia częściej zdarzają się u dzieci niż u dorosłych.

W leczeniu zatrucia digoksyną wykonuje się w ostrych przypadkach płukanie żołądka z dodatkiem węgla aktywowanego, podaje się kolestyraminę, atropinę lub bromek ipratropium, lidokainę lub fenytoinę, leki blokujące receptory β-adrenergiczne, preparaty potasu, a niekiedy stosuje się czasową kardiostymulację elektryczną.