Niewydolność serca bez mitów – czas na działanie

Witam Państwa bardzo serdecznie wnaszym programie.Moim gościem dzisiaj jest paniprofesor Agnieszka Kapłon-Cieślicka, która pracuje wKlinice Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,jest krajowym ekspertem w dziedzinie kardiologiii echokardiografii.

Porozmawiamy dzisiaj na temat pacjentaw średnim wieku, który jest pacjentempo zawale, ale ma tylkobardzo delikatnie zaznaczone objawy.Powiedz nam więcej o nim.

Dziękuję Ci Aniu za zaproszenie.No właśnie.Pacjent sześćdziesięcioczteroletni, po zawale sercaściany dolnej przed dwoma laty, leczonyangioplastyką wieńcową bezpośrednio po zawalefrakcja trzydzieści dwa procent, teraz wostatnim badaniu wzrost frakcji doczterdziestu procent, ale ciągle z bliznąpozawałową.NTproBNP siedemset sześćdziesiąt pikogramów namililitr.No i w zasadzie pacjentmówi, że czuje się bardzo dobrze.Zgłasza tylko niewielkie zmęczenie przywiększych wysiłkach.Powiedzielibyśmy no taki pacjent wklasie NYHA2, leczony optymalnie, można byteż powiedzieć w zakresie niewydolnościserca, otrzymuje cztery filary: bisoprolol dziesięćmiligramów, ramipril dwa razy pięćmiligramów, eplerenon pięćdziesiąt miligram-- gramów, empagliflozynadziesięć miligramów.Oczywiście również w tej chwilijuż kwas acetylosalicylowy w monoterapii irosuwastatyna.No i właśnie teraz pytanie.

No i właśnie Agnieszko.Tak na pierwszy rzut okaz pozoru wygląda to całkiem nienajgorzej.Druga klasa według NYHA.Objawy nie są nasilone.No powiedz, czy to leczenietrzeba ruszać, demontować, zmieniać?

No właśnie, bo tak napierwszy rzut oka powiedzielibyśmy prosty pacjent,optymalnie leczony, lepiej nie kombinować.Ale wiemy oczywiście o tym,że to jest pacjent tylko pozorniebezpieczny, nawet pacjent z minimalnymiobjawami albo nawet bezobjawowy, jeżeli tojest pacjent z niewydolnością serca,z obniżoną frakcją wyrzutową, zwłaszcza zblizną pozawałową, no to jestjednak chory wysokiego ryzyka.Wiemy doskonale, że tacy pacjenci,nawet gdyby byli zupełnie bezobjawowi, tociągle mają wysokie ryzyko nagłegozgonu sercowego, komorowych zaburzeń rytmu.No ten pacjent nie jestzabezpieczony kardiowerterem defibrylatorem, więc moglibyśmy powiedzieć,że tu jeszcze większy naciskpowinniśmy położyć na tą optymalną farmakoterapię.

No i teraz czy onajest optymalna?Pacjent dostaje cztery filary terapii,ale ciągle wiemy, że no powinniśmyten ace inhibitor u tegochorego zamienić na sacubitril walsartan, boto przyniesie temu pacjentowi dodatkowekorzyści i w zakresie remodelingu iw zakresie zmniejszenia ryzyka nagłegozgonu sercowego.

Czyli proszę państwa, jeszcze razpoważne rozpoznania, niewydolność serca, stan pozawale, objawowość w drugiej klasiewedług NYHA, podwyższone trochę NTproBNP ipacjent, który ma w zasadzieleczenie dobre, ale mógłby mieć lepsze.I czy możemy jakby zignorowaćtaki fakt, że mamy dostępne lepszejeszcze, skuteczniejsze leczenie u pacjentaprzecież bardzo zagrożonego, bo to jestpacjent bardzo wysokiego ryzyka kardiologicznychpowikłań, bo niewydolność serca, stan pozawale tam go plasują ion właściwie w tym najwyższym ryzykujuż będzie zawsze.Czyli zawsze na niego trzebapatrzeć jak na pacjenta zagrożonego.Dokładnie.

Zwłaszcza, że wiemy, że niewydolnośćserca to jest po pierwsze chorobapostępująca, czyli no raz uszkodzonalewa komora będzie miała tendencję dopowiększania się, do tego niekorzystnegoremodelingu.My ten proces możemy zahamowaćalbo nawet częściowo odwrócić właśnie tąoptymalną farmakoterapią.

No a po drugie mywiemy, że pacjent z niewydolnością serca,nawet jeżeli on się dobrzeczuje, to to jest tak naprawdępacjent, można powiedzieć w remisji.Niestety zagrożony tym, że będąrównież okresy zaostrzeń, a z koleikażde zaostrzenie, do którego dojdziepogarsza jego rokowanie.Czyli naszym zadaniem jest utrzymanietego stanu jak najdłużej, a wręczno odwrócenie tego procesu niekorzystnejprzebudowy.

I żeby to zrobić, powinniśmysięgać po wszystkie dostępne, po wszystkiedostępne środki, a nie wpadaćw taką inercję terapeutyczną zadawalając się,że no przecież jest dobrze.Pacjent dostaje te leki, którepowinien dostawać.Często pacjenci nie dostają lekóww maksymalnych dawkach, tylko gdzieś tam,czasem nawet w takich dawkachhomeopatycznych, ale mamy odhaczone, że jestbeta adrenolityk, jest ace inhibitor,jest antagonista aldosteronu flozyna, jest okej,tak?

Ale wiemy, że powinniśmy dążyćdo tego, żeby ten pacjent otrzymywałnajlepsze leki z danej grupy,czyli również sacubitril walsartan zamiast aceinhibitora, bo wiemy, że toredukuje ryzyko zgonu tych pacjentów.Również ryzyko hospitalizacji, również ryzykonagłego zgonu sercowego w porównaniu doleczenia ace inhibitorem.No a dwa, żeby właśniedążyć do tych maksymalnych, maksymalnych dawek

I to jest moim zdaniemsedno, że my znamy naturalny przebiegtej choroby i wiemy, żejest, no zdecydowanie nie jest toprzebieg łagodny, że jest toprzebieg, jest to choroba o poważnymrokowaniu.I ja sobie tutaj myślęo tym aspekcie nagłego zgonu sercowego,gdzie powiedziałaś, no ci pacjenci,

co-Są zagrożeni i jak gdyby nojedyną rzeczą, którą mamy możliwąna dziś dzień jest nasycanie tychludzi substancjami, o których wiadomo,że przedłużają życie.A taką bogatą literaturę masakubitril, valsartan, mają dobre sprawdzone betablokery, mają blokery receptora mineralokortykoidowego,no i oczywiście flozyny.I to jest nasz takjakby święty obowiązek, żeby takie leczeniezapewnić.

No i ta walka zinercją terapeutyczną z naszej strony, tojest, proszę Państwa, coś, co,co po prostu jest ważne.Dlaczego ważne?Bo decyduje nie raz możeo życiu ludzkim, prawda?Więc to leczenie zgodnie zzasadami jest bardzo ważne.

Czyli tu byśmy wypunktowali, żeta klasa druha-- druga nycha tonie jest przeciwwskazanie do- Eskalacjiterapii.Eskalacji terapii.

Ja myślę, że jeszcze najedną warto rzecz zwrócić uwagę, anawet na dwie.Po pierwsze, że pacjenci skąpoobjawowiz niewydolnością serca z obniżoną frakcjąwyrzutową, umierają najczęściej właśnie wmechanizmu, w mechanizmie nagłego zgonu sercowego,nie z powodu niewydolności sercajako pompy, tylko z powodu groźnychkomorowych zaburzeń rytmu.

A po drugie, może namna co dzień tak się wydaje,że takie no te lekizapobiegające NZK to będą beta adrenolityki,prawda?No bo to są lekiantyarytmiczne.A tymczasem musimy pamiętać, żewszystkie te leki, które działają przeciwremodelingowi, przeciw zwłóknieniu w sercu,jak właśnie sakubitril, valsartan, jak właśnieantagoniści aldosteronu, to też sątak naprawdę, w pewnym sensie, lekiantyarytmiczne, a na pewno takie,które zmniejszają ryzyko nagłego zgonu sercowegou tych chorych.

Zgadzam się w stu procentachi myślę sobie, że ten przypadekpacjenta, którego widzimy w ambulatoriumprzecież, nie w szpitalu, w ambulatorium

uczy nas takiej, no lekarskiejczujności, żeby, żebyśmy tej swojej czujnościczasem nie uśpili takim przekonaniem,że pacjent jest stabilny, właściwie onic nie prosi, ale mywiedząc to, co wiemy, musimy robićswoje, prawda?Musimy robić swoje zgodnie znajlepszą wiedzą, czyli dawać najlepszą, najnowocześniejsząterapię, która przedłuża życie.

Świetnie to ujęłaś i myślęwłaśnie to tak, jak mówisz, żepacjent jest stabilny, ale wzasadzie, no nie istnieje coś takiego,prawda w niewydolności serca, bomy wiemy, że to jest właśnietaka choroba postępująca i napewno też u takiego stabilnego wcudzysłowie pacjenta, to, co jestniezwykle istotne, to żeby ten pacjent,oczywiście, niech on się cieszyżyciem, ale niech on ma świadomośćtego, po co przyjmuje teleki.Niech ma świadomość tego, żeno jednak ta choroba, na którącierpi, jest potencjalnie, jest chorobąpoważną, tak?Jest chorobą śmiertelną i po--to jest nasza też rola, żebytego pacjenta uświadomić.Oczywiście po to, żeby zwiększyćadherencję do terapii, żeby pacjent poprostu wiedział, po co mygo faszerujemy w cudzysłowie tymi lekami,pomimo tego, że on siętak wspaniale w tej chwili czuje.

To prawda, rokowanie najważniejsze, aleteż jakość życia, o której mówimyteraz dużo, która jest teżrównie ważnym celem, jak długość życia.I takie leki jak sakubitril,valsartan — one w krótkim czasie,po kilku tygodniach już tąjakość życia podnoszą.Komfort życia zwiększają, prawda?Sprawność młodości nie możemy zatrzymać,ale sprawność możemy zatrzymać, próbować zatrzymać.I to są leki, którenie tylko wydłużają życie, ale teżpoprawiają komfort życia, sprawność.

A więc myślę, że niechbędzie puentą to, że proszę Państwa,nie jakby, nie zaniechajmytych prób poprawy sytuacji.Bądźmy czujni i kiedy trzeba,po prostu podejmijmy ten wysiłek, żebyterapię ulepszyć.

Tak jest, optymalizować.Tak jest.Dziękuję Ci bardzo.Bardzo dziękuję Aniu za zaproszenie.