Jak wybrać, które świadczenia gwarantować pacjentom?

Niedawno w środowisku medycznym gorącą dyskusję wzbudził temat  odwołania przez Ministra Zdrowia profesora Rafała Niżankowskiego z funkcji przewodniczącego Rady Przejrzystości przy Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji (AOTMiT). Jako potencjalną przyczynę podjęcia takiej decyzji często wskazuje się na to, że Rada negatywnie zaopiniowała wniosek o zakwalifikowanie testów combo jako świadczenia gwarantowanego. Mimo takiego stanowiska, Minister Zdrowia dodał testy do listy świadczeń gwarantowanych. Abstrahując od dyskusji na temat tej szczególnej sprawy, trzeba się zastanowić nad tym, jak powinna wyglądać decyzja o zakwalifikowaniu danego świadczenia jako gwarantowanego? 

Jak wygląda to teraz?

Zgodnie z obecnymi przepisami, proces kwalifikacji danego świadczenia jako gwarantowanego może rozpocząć jedynie Minister Zdrowia [1]. Najczęściej dokonuje tego na wniosek organizacji pacjenckich, konsultantów krajowych czy towarzystw naukowych. 

Minister jako pierwszy krok postępowania zleca ocenę danego świadczenia AOTMiT-owi. Analitycy zatrudnieni w Agencji (m.in. lekarze, absolwenci zdrowia publicznego, matematyki) opracowują raport na temat danego świadczenia przeprowadzając ocenę technologii medycznej - analizując m.in. skutki kliniczne i ekonomiczne zakwalifikowania danego świadczenia jako gwarantowanego. Prezes Agencji może również wystąpić do odpowiednich konsultantów krajowych czy NFZ z prośbą o stanowisko. 

Kolejnym krokiem jest opinia Rady Przejrzystości - jest to organ opiniodawczy-doradczy działający przy AOTMiT. Jej członków powołuje Minister Zdrowia i są to przedstawiciele różnych urzędów (m.in. NFZ oraz Rzecznika Praw Pacjenta), jak również osoby “posiadających doświadczenie, uznany dorobek oraz co najmniej stopień naukowy doktora nauk medycznych lub dziedzin pokrewnych, lub innych dziedzin odpowiednich dla przeprowadzenia oceny świadczeń opieki zdrowotnej, w tym etyki” [2]. Rada wydaje swoje stanowisko, a następnie prezes Agencji, zbierając wszystko w całość, wydaje swoją rekomendacje na temat tego, czy świadczenie powinno być gwarantowane oraz w jaki sposób powinno być finansowane. 

Zestawienie raportu, stanowiska Rady Przejrzystości i rekomendacji prezesa Agencji trafia do Ministra Zdrowia i to on ostatecznie podejmuje decyzję na temat zakwalifikowania danego świadczenia jako gwarantowanego. Opinie, stanowiska i rekomendacje, które otrzymuje MZ, nie są dla niego wiążące. 

Gdzie jest problem? 

Rozwój technologii medycznych w ostatnich latach jest ogromny.  Z roku na rok obserwuje się wręcz wykładniczy wzrost. Dostępne zasoby w ochronie zdrowia rosną dużo wolniej, dlatego coraz częściej trzeba podejmować decyzje jak dysponować tymi zasobami. I tutaj wchodzimy już w przestrzeń polityczną. Jest to jeden z powodów, dla których zdrowie nigdy nie będzie tematem kompletnie apolitycznym. To, jakie kryteria wybierzemy, jest kwestią polityczną.  

Możemy oddać decyzję w ręce Agencji (w obecnej czy innej formie), która, dokonując oceny technologii medycznej, posługuje się ściśle uregulowaną metodologią, charakteryzującą się wysoką wiarygodnością. Ale i tutaj nie uciekniemy od decyzji politycznej – mianowicie Health Technology Assessment (czyli rodzaj metodologii, którą posługuje się Agencja w skrócie HTA) posługuję się pojęciem progu opłacalności - czyli dosłownie tym, ile jesteśmy gotowi zapłacić za poprawę stanu zdrowia czy wydłużenie życia. Dodatkowo HTA nie jest pozbawione ograniczeń - jednym z istotniejszych jest to, że jego wiarygodność zależy od jakości danych, na których bazuje, a z tym bywa różnie. Innym problemem z pozostawieniem takich decyzji jest technokratycznym organom, jest to, że dla wielu z nas nie zawsze można sprowadzić decyzji o życiu i zdrowiu do rozmowy o liczbach.  

Podejmowanie decyzji przez polityka, który może czasami zignorować nieubłaganą arytmetykę, stanowi pewną odpowiedź na to wewnętrzny sprzeciw, który czujemy, wiedząc, że istnieją terapie, ale są one niedostępne dla pacjenta ze względu na koszty. Z drugiej strony, pozostawienie tego jako decyzji politycznej może sprawić, że kwalifikacja świadczenia jako gwarantowanego stanie się swego rodzaju “kiełbasą wyborczą” - aby przekonać do siebie potencjalnych wyborców. Zamiast wyboru terapii, które przyniosą największe korzyści dla zdrowia publicznego, zostaną wybrane te, które są najbardziej widowiskowe czy oczekiwane przez społeczeństwo. Zwiększa to również ryzyko korupcji czy nepotyzmu, jeśli nie towarzyszy temu odpowiednia kontrola.

Możemy to również zostawić medykom, którzy pracują z pacjentem i przekazać mu określoną sumę pieniędzy na pacjenta i niech podejmuje takie interwencje, które uważa za słuszne. Ale i tu pojawiają się problemy - zarówno “techniczne”, czyli to, jak ustalić jaką sumę pieniędzy, ale i etyczne, bo przecież lekarz będzie walczył o “swojego” pacjenta co w całościowym rozliczeniu może skutkować gorszymi efektami klinicznymi leczenia całego systemu. Trudno jest oczekiwać od pojedynczego lekarza, aby podejmowane przez niego decyzje skutkowały optymalnym wykorzystaniem zasobów przez cały system opieki zdrowotnej. Takie rozwiązanie utrudniałoby też zachowanie partnerskiej relacji pacjent-lekarz. Samo założenie takiego systemu nadawałoby paternalistyczny ton interakcjom z pacjentem - lekarz byłby stawiany w pozycji sędziego, który decyduje, co pacjentowi się należy, a co nie. 

I co z tym zrobić? 

Nie ma idealnego rozwiązania. Zasobów zawsze będzie brakować i zawsze trzeba będzie podejmować decyzje, co zostanie sfinansowane, a co nie. To, czy zostawimy tę decyzję specjalistycznej agencji HTA, politykom czy np. lekarzom samo w sobie jest decyzją polityczną. Każde z tych podejść sprawi, że ktoś będzie się czuł pokrzywdzony. Szkoda jedynie, że dyskusja na ten temat jest praktycznie nieobecna. Z drugiej strony, wszelkiego rodzaju dyskusje o wartościach są trudne, a szanse przekonanie innych osób, zwłaszcza gdy rozmawiamy o tak drażliwych tematach jak życie i zdrowie ludzkie, są niewielkie.