Miejsce rosuwastatyny i atorwastatyny w nowoczesnej terapii pacjentów z dyslipidemią

Hipercholesterolemia - powszechny problem

Zaburzenia gospodarki lipidowej stanowią najbardziej rozpowszechniony czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego w populacji dorosłych Polaków [1]. W zależności od badania częstość występowania dyslipidemii szacuje się na 60-80% osób powyżej 18 r.ż. [1]. Po wprowadzeniu bardziej restrykcyjnych docelowych poziomów LDL-c u chorych z niemal wszystkich grup ryzyka sercowo-naczyniowego przez aktualne wytyczne ESC/EAS z 2019 r., badanie DA VINCI pokazało, że w zakresie skuteczności leczenia pacjentów z dyslipidemią pozostaje wiele do osiągnięcia [2, 3]. Jedynie 33% pacjentów osiągnęło docelowe stężenia LDL-c zgodne z wytycznymi ESC/EAS 2019, w przypadku pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka - zaledwie 18% badanych [3].

Statyny - złoty standard leczenia hipercholesterolemii

Lekami pierwszego rzutu w przypadku hipercholesterolemii niezmiennie pozostają statyny - leki hipolipemizujące o najlepiej udowodnionej skuteczności w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób sercowo-naczyniowych [1, 4, 5]. Korzyści kliniczne zależą od stopnia redukcji LDL-c, dlatego przy wyborze rodzaju i dawki statyny należy kierować się obecnym stężeniem i docelowym poziomem LDL-c [2, 4]. Aktualnie zastosowanie mają przede wszystkim najsilniej działające statyny - rosuwastatyna np. Roswera i atorwastatyna np. Atoris [1]. Skuteczność działania obu statyn została potwierdzona w licznych randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych [5]. Obniżenie stężenia LDL-c wpływa na obniżenie ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i przedłużenie życia, a także hamuje progresję zmian miażdżycowych w tętnicach [5].

Wybrane badania dotyczące atorwastatyny:

• Badanie REVERSAL przeprowadzone wśród pacjentów ze stwierdzoną chorobą wieńcową wykazało większą redukcję poziomu LDL-c i mniejszą progresję blaszki miażdżycowej w ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) w grupie stosującej atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu do grupy przyjmującej 40 mg prawastatyny [6]. 
• W przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i przynajmniej 3 innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, ze stężeniem cholesterolu < 250 mg/dl stosowanie w prewencji pierwotnej 10 mg atorwastatyny związane było z istotnie rzadszym występowaniem zdarzeń sercowo naczyniowych w porównaniu do grupy placebo (badanie ASCOTT-LLA) [7]. 
• Badanie ACCESS wykazało przewagę atorwastatyny nad fluwastatyną, lowastatyną, prawastatyną i simwastatyną w osiągnięciu docelowych wartości LDL-c [8]. 
• W planowej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) zastosowanie 40 mg atorwastatyny w okresie 7 dni poprzedzającym zabieg zmniejszyło związane z zabiegiem uszkodzenie mięśnia sercowego w porównaniu do grupy placebo [9].

Wybrane badania dotyczące rosuwastatyny:

• W badaniu ASTEROID terapia rosuwastatyną w dawce 40 mg spowodowała redukcję stężenia LDL-c o 53,2% i wzrost HDL o 14,7% u pacjentów ze stwierdzoną chorobą wieńcową. Ponadto zaobserwowano redukcję blaszki miażdżycowej w badaniu IVUS wykonanym po 24 miesiącach leczenia [10].
• W przypadku pacjentów z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, subkliniczną miażdżycą tętnic i podwyższonym stężeniem LDL-c, u których zastosowano 40 mg rosuwastatyny poziom LDL-c średnio zmniejszył się o 49% i zaobserwowano redukcję tempa progresji blaszki miażdżycowej w obrębie tętnicy szyjnej (ocena CIMT w badaniu ultrasonograficznym) [11].
• W badaniu SATURN ponad 17 tysięcy osób z poziomem LDL-c poniżej 130 mg/dl i CRP powyżej 2 mg/l przypisano do grupy otrzymującej 20 mg rosuwastatyny lub placebo. Przy średnim czasie obserwacji 1,9 roku w grupie badanej poziom LDL-c uległ redukcji o 50%, a CRP - o 37%. W grupie badanej zaobserwowano statystycznie istotną redukcję częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego, udar, niestabilna choroba wieńcowa/rewaskularyzacja) i śmierci z dowolnej przyczyny [12].

Jakie grupy pacjentów szczególnie skorzystają na leczeniu atorwastatyną lub rosuwastatyną?

Rosuwastatyna i atorwastatyna z uwagi na siłę działania mają największe zastosowanie w osiągnięciu celu terapeutycznego LDL-c [1]. Jednak wielu pacjentów leczonych jest suboptymalnymi dawkami statyn - niewiele ponad 5% pacjentów stosuje 40 mg rosuwastatyny, a tylko 1,3% - 80 mg atorwastatyny [1]. W badaniu DA VINCI zaobserwowano zwiększenie skuteczności terapii w przypadku zastosowania silniej działającej statyny lub terapii skojarzonej [3]. Aktualne polskie wytyczne leczenia zaburzeń lipidowych z 2021 r. zalecają przepisywanie statyn o wysokiej intensywności do najwyższej tolerowanej dawki, aby osiągnąć cele określone dla danego poziomu ryzyka oraz szybkie dołączenie ezetymibu lub inhibitora PCSK9 u pacjentów z grupy ekstremalnego, bardzo wysokiego lub wysokiego ryzyka naczyniowego [1]. Siła działania tych statyn zależy od dawki, dlatego po dostosowaniu dawkowania i ewentualnym włączeniu leczenia skojarzonego, rosuwastatyna i atorwastatyna powinny być stosowane w przypadku ekstremalnego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego i mogą być stosowane w grupie wysokiego i umiarkowanego ryzyka [1,2]. Zarówno atorwastatyna, jak i rosuwastatyna stanowią dobry wybór u chorych obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, bez rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej [4].

Rosuwastatyna w umiarkowanych dawkach ma korzystny profil bezpieczeństwa u osób starszych [1] i może być stosowana u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby czy cukrzycą [5]. Z uwagi na najsilniejsze działanie hipolipemizujące z dostępnych w Polsce statyn rosuwastatyna znajduje zastosowanie w przypadku bardzo wysokiego poziomu LDL-c [4, 5]. Atorwastatyna jest bezpieczną statyną u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek [1,4,5].

Indywidualizacja terapii statynami

Niezwykle istotne z punktu widzenia personalizacji terapii hipolipemizującej jest możliwość dobrania dawkowania do indywidualnych potrzeb pacjenta. Szeroki wybór dostępnych dawek leku Atoris (10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg) i Roswera (5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg) umożliwia niezwykle dokładne dobranie dawkowania dla konkretnego chorego [13,14]. Warto również zwrócić uwagę na dostępne preparaty zawierające dawki pośrednie - 30 mg lub 60 mg atorwastatyny oraz 15 mg lub 30 mg rosuwastatyny. Stosowanie dawek pośrednich może zmniejszyć obawy pacjenta i lekarza przed działaniami niepożądanymi maksymalnych dawek statyn, poprawić współpracę z pacjentem, skuteczność i kontrolę terapii. W przypadku przeciwwskazań lub nietolerancji atorwastatyny w dawce 80 mg u pacjenta po zdarzeniu sercowo-naczyniowym bardzo przydatna może okazać się dawka 60 mg. Dawka 15 mg rosuwastatyny w przypadku większości chorych zapewnia redukcję stężenia LDL-C o 49–50%, czyli osiągnięcie celu terapeutycznego przy zastosowaniu najmniejszej koniecznej dawki u osób z umiarkowanym i dużym ryzykiem, w przypadku bardzo dużego ryzyka wystarczającą dawką może być 30 mg [4].

Podsumowanie

Statyny pozostają złotym standardem w leczeniu dyslipidemii, jednak wielu pacjentów nie jest leczonych z wystarczającą intensywnością [1,3,4,5]. Największe zastosowanie w osiągnięciu celu terapeutycznego LDL-c z uwagi na siłę działania mają rosuwastatyna (np. Roswera) i atorwastatyna (np. Atoris) - statyny o skuteczności potwierdzonej w licznych badaniach [1,5]. Należy zwrócić uwagę na możliwość indywidualizacji terapii  danego pacjenta poprzez szeroki wybór dostępnych dawek [4].