Wyszukaj w publikacjach

Spis treści
05.11.2021
·

Ile możemy osiągnąć w redukcji LDL-c terapią doustną?

100%

Wśród zmian wprowadzonych przez ECS/EAS w wytycznych dotyczących postępowania w dyslipidemiach z 2019 roku znalazły się bardziej restrykcyjne docelowe stężenia LDL-c u pacjentów z niemal wszystkich grup ryzyka sercowo-naczyniowego (z wyjątkiem grupy niskiego ryzyka) [1]. Ponadto w grupie wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka jako dodatkowy cel dodano co najmniej 50% redukcję wyjściowego stężenia LDL-c [1]. Przyczyną wprowadzenia nowych celów terapeutycznych jest fakt, że ze zmniejszeniem stężenia LDL-c zmniejsza się ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, przy czym nie zaobserwowano negatywnego wpływu niskich stężenia LDL-c [1].

Jak radzimy sobie z osiągnięciem celów terapeutycznych w leczeniu dyslipidemii?

Rok po publikacji nowych wytycznych ECS/EAS przeprowadzono badanie DA VINCI, które miało na celu ocenę osiągnięcia docelowego stężenia LDL-c. Badanie objęło 5888 pacjentów z 18 krajów Europy przyjmujących leki hipolipemizujące [2]. W grupie badanej 84% pacjentów przyjmowało statynę w monoterapii, zazwyczaj o umiarkowanej sile działania [3]. Terapia złożona składająca się ze statyny z ezetimibem była stosowana u 9% pacjentów, natomiast inhibitor PCSK9 ze statyną lub ezetimibem u 1% pacjentów [2].

Wyniki badania pokazały, że skuteczność leczenia pacjentów z dyslipidemią nadal pozostawia wiele do życzenia. Jedynie 33% pacjentów osiągnęło docelowe stężenia LDL-c zgodne z wytycznymi ECS/EAS 2019, 54% - docelowe stężenia zgodne z mniej restrykcyjnymi wytycznymi z 2016 roku [2]. Osiągnięcie celu terapuetycznego stanowiło większą trudność w przypadku pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka - jedynie 18% badanych uzyskało wynik LDL-c poniżej 55 mmol/l [2]. Skuteczność terapii zwiększała się w przypadku zastosowania silniej działającej statyny lub dołączenia ezetimibu/inhibitora PCSK9 [2]. W przypadku prewencji pierwotnej w grupie wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka 25% i 11% osiągnęło cele z 2019 roku (w przypadku celów z 2016 r było to odpowiednio 63% i 21%) [2].  W grupie pacjentów ze stwierdzoną chorobą sercowo-naczyniową o podłożu miażdżycy (prewencja wtórna) zalecany poziom LDL-c osiągnęło 18% pacjentów, w porównaniu z 39% z wytycznych 2016 [2].

Jaka grupa pacjentów może zyskać dzięki terapii skojarzonej?

Jak dowiadujemy się z badania DA VINCI wraz z wprowadzeniem bardziej restrykcyjnych celów terapii hipolipemizującej stały się one trudniejsze do osiągnięcia, szczególnie w przypadku pacjentów z grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka [2,3]. Jedną z przyczyn może być niedostateczna intensywność leczenia statyną [3]. Jednak stosowanie statyny w monoterapii może być niewystarczające dla obniżenia stężenia LDL-c do pożądanego poziomu - w przypadku prewencji wtórnej jedynie 22% pacjentów stosujących intensywną terapię statyną osiągnęło cele terapeutyczne [2]. W grupie pacjentów obciążonych wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem należy rozważyć wczesne wdrożenie terapii skojarzonej statyny i ezetimibu, które dodatkowo redukują LDL-c o 20-25% i 50-60% [3].

Wytyczne ESC/EAS zalecają włączenie ezetimibu, jeżeli przy stosowaniu statyny w największej tolerowanej dawce nie osiągnięto wartości docelowych [1]. Aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego podają, że w przypadku pacjentów po OZW:

  • z ekstremalnym ryzykiem sercowo‑naczyniowym,
  • z hipercholesterolemią rodzinną,
  • z wyjściowym stężeniem LDL-C (z leczeniem lub bez) uniemożliwiającym osiągnięcie celu terapeutycznego leczeniem statynami

można rozważyć rozpoczęcie leczenia terapią skojarzoną z ezetimibem [4].

Optymalne leczenie dyslipidemii - rola preparatów złożonych

Korzyści kliniczne nie zależą od rodzaju zastosowanego leczenia, ale od stopnia redukcji stężenia LDL-c. Przy wyborze preparatu i dawki statyny należy kierować się obecnym stężeniem i docelowym poziomem LDL-c, biorąc pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta i ryzyko działań niepożądanych [5]. Skuteczność, rozumiana jako stopień zmniejszenia stężenia LDL-c zależy od zastosowanego preparatu i dawki statyny. Intensywnym leczeniem statynami nazywamy zastosowanie dawki pozwalającej na zmniejszenie stężenia LDL-c o ≥ 50%, umiarkowanym natomiast - o 30-50% [1].

Podstawą leczenia dyslipidemii są nowoczesne statyny: rosuwastatyna i atorwastatyna. Bez wątpienia najsilniejsze działanie hipolipemizujące wśród dostępnym w Polsce preparatów wykazuje rosuwastatyna. Jej przewagę nad inną silnie działającą statyną - atorwastatyną stanowi również korzystniejszy profil bezpieczeństwa. Z uwagi na różnice w metabolizmie, w przypadku rosuwastatyny ryzyko potencjalnych interakcji lekowych jest mniejsze, a hydrofilna budowa cząsteczki leku zmniejsza potencjał wychwytu przez komórki, co może ograniczać działania niepożądane ze strony mięśni i ośrodkowego układu nerwowego [5].

Według wytycznych ESC/EAS zastosowanie terapii skojarzonej statyny z ezetimibem jest zalecane w przypadku pacjentów, u których nie udało się osiągnąć docelowego poziomu LDL-c za pomocą monoterapii statyną [1]. Szczególnie istotne jest to w przypadku chorych z grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka, wśród których wielu nie spełnia nowych restrykcyjnych norm docelowych stężeń LDL-c [2].

Stosowanie preparatów złożonych stało się powszechną praktyką w przypadku leczenia nadciśnienia tętniczego. Metaanaliza 11 badań obejmujących pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia i/lub hiperlipidemii pokazała, że chorzy stosujący preparaty złożone, częściej stosują się do zaleceń i uzyskują lepsze efekty kliniczne terapii [6]. W grupie pacjentów dotychczas leczonych statyną, zamiana terapii na statynę z ezetimibem w jednej tabletce spowodowała dodatkowe obniżenie stężenia LDL-c o 28,4%, dla porównania - dodanie ezetimibu w oddzielnej tabletce tylko o 19,4% [7].

Wśród preparatów złożonych o dzialaniu hipolipemizującym znajdziemy lek Coroswera, stanowiący połączenie rosuwastatyny i ezetimibu. Znajduje on zastosowanie u pacjentów leczonych skutecznie dwiema substancjami hipolipemizującymi w postaci oddzielnych leków, którzy mogą skorzystać z zalet pojedynczej tabletki [8]. Coroswera jako jedyny preparat na rynku polskim posiada dawkę 40 mg/10 mg (oprócz tego w Polsce dostępne są dawki Coroswery: 10/10 mg i 20/10 mg) [8].

Źródła

  1. Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach: jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo‑naczyniowe (2019).
  2. Ray K. et al EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. European Journal of Preventive Cardiology 2021; 28: 1279–1289.
  3. Stock J. DA VINCI study: Change in approach to cholesterol management will be needed to reduce the implementation gap between guidelines and clinical practice in Europe. Atherosclerosis 2020; 314; 74-76.
  4. Banach M et al. Wytyczne PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce 2021. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2021;7: 113–222.
  5. Wożakowska-Kapłon B. Terapia hipercholesterolemii w schorzeniach układu sercowo-naczyniowego - jaki cel, jaka statyna, jaka dawka? Folia Cardiologica 2014; 9; 55–66.
  6. Weisser B. Single Pill Regimen Leads to Better Adherence and Clinical Outcome in Daily Practice in Patients Suffering from Hypertension and/or Dyslipidemia: Results of a Meta‑Analysis. High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention 2020; 27:157–164.
  7. Katzmann JL et al. Non-statin lipid-lowering therapy over time in very-high-risk patients: effectiveness of fixed-dose statin/ezetimibe compared to separate pill combination on LDL-C. Clin Res Cardiol 2020 (online)
  8. Coroswera. Charakterystyka Produktu Leczniczego.

Autorstwo

KRKA
Firma

KRKA

Zaloguj się

lub
Logujesz się na komputerze służbowym?
Nie masz konta? Zarejestruj się
Ten serwis jest chroniony przez reCAPTCHA oraz Google (Polityka prywatności oraz Regulamin reCAPTCHA).