Ile możemy osiągnąć w redukcji LDL-c terapią doustną?

Wśród zmian wprowadzonych przez ECS/EAS w wytycznych dotyczących postępowania w dyslipidemiach z 2019 roku znalazły się bardziej restrykcyjne docelowe stężenia LDL-c u pacjentów z niemal wszystkich grup ryzyka sercowo-naczyniowego (z wyjątkiem grupy niskiego ryzyka) [1]. Ponadto w grupie wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka jako dodatkowy cel dodano co najmniej 50% redukcję wyjściowego stężenia LDL-c [1]. Przyczyną wprowadzenia nowych celów terapeutycznych jest fakt, że ze zmniejszeniem stężenia LDL-c zmniejsza się ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, przy czym nie zaobserwowano negatywnego wpływu niskich stężenia LDL-c [1].

Jak radzimy sobie z osiągnięciem celów terapeutycznych w leczeniu dyslipidemii?

Rok po publikacji nowych wytycznych ECS/EAS przeprowadzono badanie DA VINCI, które miało na celu ocenę osiągnięcia docelowego stężenia LDL-c. Badanie objęło 5888 pacjentów z 18 krajów Europy przyjmujących leki hipolipemizujące [2]. W grupie badanej 84% pacjentów przyjmowało statynę w monoterapii, zazwyczaj o umiarkowanej sile działania [3]. Terapia złożona składająca się ze statyny z ezetimibem była stosowana u 9% pacjentów, natomiast inhibitor PCSK9 ze statyną lub ezetimibem u 1% pacjentów [2].

Wyniki badania pokazały, że skuteczność leczenia pacjentów z dyslipidemią nadal pozostawia wiele do życzenia. Jedynie 33% pacjentów osiągnęło docelowe stężenia LDL-c zgodne z wytycznymi ECS/EAS 2019, 54% - docelowe stężenia zgodne z mniej restrykcyjnymi wytycznymi z 2016 roku [2]. Osiągnięcie celu terapuetycznego stanowiło większą trudność w przypadku pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka - jedynie 18% badanych uzyskało wynik LDL-c poniżej 55 mmol/l [2]. Skuteczność terapii zwiększała się w przypadku zastosowania silniej działającej statyny lub dołączenia ezetimibu/inhibitora PCSK9 [2]. W przypadku prewencji pierwotnej w grupie wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka 25% i 11% osiągnęło cele z 2019 roku (w przypadku celów z 2016 r było to odpowiednio 63% i 21%) [2].  W grupie pacjentów ze stwierdzoną chorobą sercowo-naczyniową o podłożu miażdżycy (prewencja wtórna) zalecany poziom LDL-c osiągnęło 18% pacjentów, w porównaniu z 39% z wytycznych 2016 [2].

Jaka grupa pacjentów może zyskać dzięki terapii skojarzonej?

Jak dowiadujemy się z badania DA VINCI wraz z wprowadzeniem bardziej restrykcyjnych celów terapii hipolipemizującej stały się one trudniejsze do osiągnięcia, szczególnie w przypadku pacjentów z grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka [2,3]. Jedną z przyczyn może być niedostateczna intensywność leczenia statyną [3]. Jednak stosowanie statyny w monoterapii może być niewystarczające dla obniżenia stężenia LDL-c do pożądanego poziomu - w przypadku prewencji wtórnej jedynie 22% pacjentów stosujących intensywną terapię statyną osiągnęło cele terapeutyczne [2]. W grupie pacjentów obciążonych wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem należy rozważyć wczesne wdrożenie terapii skojarzonej statyny i ezetimibu, które dodatkowo redukują LDL-c o 20-25% i 50-60% [3].

Wytyczne ESC/EAS zalecają włączenie ezetimibu, jeżeli przy stosowaniu statyny w największej tolerowanej dawce nie osiągnięto wartości docelowych [1]. Aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego podają, że w przypadku pacjentów po OZW:

• z ekstremalnym ryzykiem sercowo‑naczyniowym,
• z hipercholesterolemią rodzinną,
• z wyjściowym stężeniem LDL-C (z leczeniem lub bez) uniemożliwiającym osiągnięcie celu terapeutycznego leczeniem statynami

można rozważyć rozpoczęcie leczenia terapią skojarzoną z ezetimibem [4].

Optymalne leczenie dyslipidemii - rola preparatów złożonych

Korzyści kliniczne nie zależą od rodzaju zastosowanego leczenia, ale od stopnia redukcji stężenia LDL-c. Przy wyborze preparatu i dawki statyny należy kierować się obecnym stężeniem i docelowym poziomem LDL-c, biorąc pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta i ryzyko działań niepożądanych [5]. Skuteczność, rozumiana jako stopień zmniejszenia stężenia LDL-c zależy od zastosowanego preparatu i dawki statyny. Intensywnym leczeniem statynami nazywamy zastosowanie dawki pozwalającej na zmniejszenie stężenia LDL-c o ≥ 50%, umiarkowanym natomiast - o 30-50% [1].

Podstawą leczenia dyslipidemii są nowoczesne statyny: rosuwastatyna i atorwastatyna. Bez wątpienia najsilniejsze działanie hipolipemizujące wśród dostępnym w Polsce preparatów wykazuje rosuwastatyna. Jej przewagę nad inną silnie działającą statyną - atorwastatyną stanowi również korzystniejszy profil bezpieczeństwa. Z uwagi na różnice w metabolizmie, w przypadku rosuwastatyny ryzyko potencjalnych interakcji lekowych jest mniejsze, a hydrofilna budowa cząsteczki leku zmniejsza potencjał wychwytu przez komórki, co może ograniczać działania niepożądane ze strony mięśni i ośrodkowego układu nerwowego [5].

Według wytycznych ESC/EAS zastosowanie terapii skojarzonej statyny z ezetimibem jest zalecane w przypadku pacjentów, u których nie udało się osiągnąć docelowego poziomu LDL-c za pomocą monoterapii statyną [1]. Szczególnie istotne jest to w przypadku chorych z grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka, wśród których wielu nie spełnia nowych restrykcyjnych norm docelowych stężeń LDL-c [2].

Stosowanie preparatów złożonych stało się powszechną praktyką w przypadku leczenia nadciśnienia tętniczego. Metaanaliza 11 badań obejmujących pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia i/lub hiperlipidemii pokazała, że chorzy stosujący preparaty złożone, częściej stosują się do zaleceń i uzyskują lepsze efekty kliniczne terapii [6]. W grupie pacjentów dotychczas leczonych statyną, zamiana terapii na statynę z ezetimibem w jednej tabletce spowodowała dodatkowe obniżenie stężenia LDL-c o 28,4%, dla porównania - dodanie ezetimibu w oddzielnej tabletce tylko o 19,4% [7].

Wśród preparatów złożonych o dzialaniu hipolipemizującym znajdziemy lek Coroswera, stanowiący połączenie rosuwastatyny i ezetimibu. Znajduje on zastosowanie u pacjentów leczonych skutecznie dwiema substancjami hipolipemizującymi w postaci oddzielnych leków, którzy mogą skorzystać z zalet pojedynczej tabletki [8]. Coroswera jako jedyny preparat na rynku polskim posiada dawkę 40 mg/10 mg (oprócz tego w Polsce dostępne są dawki Coroswery: 10/10 mg i 20/10 mg) [8].