Uroflow 1; 2

Leczenie objawowe nadreaktywnego pęcherza moczowego z objawami parcia naglącego, częstego oddawania moczu lub nietrzymania moczu z parcia naglącego.

Dorośli (w tym pacjenci w podeszłym wieku). Zalecana dawka to 2 mg 2x/dobę z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (GFR ≤30ml/min), u których zalecana dawka wynosi 1 mg 2x/dobę. W przypadku wystąpienia dokuczliwych działań niepożądanych dawkę można zmniejszyć z 2 mg do 1 mg 2x/dobę. Po 2-3 m-cach należy ocenić efekt leczenia.

Dzieci i młodzież. Skuteczność tolterodyny u dzieci i młodzieży nie została określona. Z tego względu nie zaleca się stosowania tolterodyny u dzieci i młodzieży.

Tolterodyna jest kompetycyjnym, swoistym antagonistą receptora muskarynowego, wykazującym większą selektywność działania wobec pęcherza moczowego niż na ślinianki w warunkach in vivo. Profil farmakologiczny jednego z metabolitów tolterodyny (pochodnej 5-hydroksymetylowej) jest zbliżony do związku macierzystego. U osób ze zwiększonym metabolizmem metabolit ten ma znaczący udział w działaniu leczniczym. Efektów leczenia można się spodziewać w ciągu 4 tyg.

1 tabl. powl. zawiera 1 mg lub 2 mg tolterodyny wodorowinianu.

Jednoczesne stosowanie ogólnoustrojowych silnych inhibitorów CYP3A4, takich jak:

• antybiotyki makrolidowe (np. erytromycyna i klarytromycyna)
• leki przeciwgrzybicze (np. ketokonazol i itrakonazol)
• inhibitory proteazy

nie jest zalecane, ponieważ u osób z powolnym metabolizmem CYP2D6 dochodzi do zwiększenia stężenia tolterodyny w surowicy krwi z (następczym) ryzykiem przedawkowania.

Jednoczesne stosowanie innych leków o silnych właściwościach przeciwmuskarynowych może powodować nasilenie działania leczniczego i działań niepożądanych tolterodyny.

Z drugiej strony, działanie lecznicze tolterodyny może zostać osłabione w przypadku jednoczesnego stosowania agonistów cholinergicznego receptora muskarynowego.

Tolterodyna może zmniejszać działanie prokinetyków, takich jak metoklopramid i cyzapryd.

Jednoczesne leczenie fluoksetyną (silny inhibitor cytochromu CYP2D6) nie powoduje klinicznie istotnych interakcji, ponieważ tolterodyna i jej zależny od CYP2D6 metabolit- 5-hydroksymetylotolterodyna, mają równoważną siłę działania.

Badania interakcji z innymi produktami leczniczymi nie wykazały interakcji z warfaryną ani złożonymi doustnymi produktami antykoncepcyjnymi (etynyloestradiol/lewonorgestrel).

Badanie kliniczne wykazało, że tolterodyna nie jest inhibitorem metabolitów CYP2D6, 2C19, 2C9, 3A4 czy 1A2.

Z tego powodu nie należy oczekiwać zwiększenia stężenia w osoczu produktów leczniczych metabolizowanych przez te układy izoenzymów podczas jednoczesnego podawania z tolterodyną.

Tolterodyna jest przeciwwskazana u pacjentów z:

• stwierdzoną nadwrażliwością na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.
• Zatrzymaniem moczu,
• niekontrolowaną jaskrą z wąskim kątem przesączania,
• myasthenia gravis,
• ciężką postacią wrzodziejącego zapalenia jelita grubego,
• toksycznym rozszerzeniem okrężnicy.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania tolterodyny u pacjentów:

• ze znaczną niedrożnością dróg moczowych i ryzykiem zatrzymania moczu
• z zaburzeniami powodującymi zmniejszenie drożności przewodu pokarmowego, np. zwężeniem odźwiernika
• z zaburzeniem czynności nerek
• z chorobami wątroby
• z neuropatią autonomiczną
• z przepukliną rozworu przełykowego
• z ryzykiem zmniejszonej motoryki przewodu pokarmowego

Wykazano, że wielokrotne doustne stosowanie tolterodyny o natychmiastowym uwalnianiu w całkowitych dawkach dobowych wynoszących 4 mg (dawka terapeutyczna) i 8 mg (dawka supraterapeutyczna) prowadzi do wydłużenia odstępu QT.

Znaczenie kliniczne tych obserwacji nie jest jasne i zależy od indywidualnych czynników ryzyka oraz wrażliwości pacjentów.

Należy zachować ostrożność stosując tolterodynę u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, w tym:

• z wrodzonym lub udokumentowanym nabytym wydłużeniem odstępu QT
• z zaburzeniami elektrolitowymi, takimi jak: hipokaliemia, hipomagnezemia i hipokalcemia
• z bradykardią
• z istotnymi, wcześniej zdiagnozowanymi chorobami serca (tzn. kardiomiopatią, niedokrwieniem mięśnia sercowego, zaburzeniami rytmu serca, zastoinową niewydolnością serca)
• u pacjentów stosujących jednocześnie leki, które wydłużają odstęp QT, w tym leków przeciwarytmicznych klasy IA (np. chinidyna, prokainamid) i klasy III (np. amiodaron, sotalol)

Ma to szczególne znaczenie w przypadku stosowania silnych inhibitorów CYP3A4.

Należy unikać jednoczesnego leczenia silnymi inhibitorami CYP3A4.

Podobnie jak w przypadku każdego leczenia objawów parcia naglącego i nietrzymania moczu z parcia naglącego, przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć przyczyny organiczne parcia naglącego i częstości oddawania moczu.

Produkt może powodować zaburzenia akomodacji i wpływać na czas reakcji, dlatego może niekorzystnie wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Ze względu na swoje działanie farmakologiczne, tolterodyna może powodować łagodne do umiarkowanych działania przeciwmuskarynowe, takie jak suchość w jamie ustnej, niestrawność i suchość spojówek.

Dane uzyskane w badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu tolterodyny do obrotu.

Najczęściej zgłaszanym działaniem niepożądanym była suchość w jamie ustnej, która występowała u 35% pacjentów leczonych tolterodyną w postaci tabl. i u 10% pacjentów otrzymujących placebo.

Bardzo często obserwowano także bóle głowy, które wystąpiły u 10,1% pacjentów leczonych tolterodyną i u 7,4% pacjentów otrzymujących placebo.

• Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (często) zapalenie oskrzeli.
• Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) bliżej nieokreślona nadwrażliwość; (nieznana) reakcje anafilaktoidalne.
• Zaburzenia psychiczne: (niezbyt często) nerwowość; (splątanie, omamy, dezorientacja).
• Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) bóle głowy; (często) zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, senność, parestezje; (niezbyt często) zaburzenia pamięci.
• Zaburzenia oka: (często) suchość spojówek, zaburzenia widzenia, w tym zaburzenia akomodacji.
• Zaburzenia ucha i błędnika: (często) zawroty głowy pochodzenia obwodowego (błędnikowego).
• Zaburzenia serca: (często) kołatanie serca; (niezbyt często) tachykardia, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca.
• Zaburzenia naczyniowe: (nieznana) zaczerwienienie.
• Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) suchość w jamie ustnej; (często) niestrawność, zaparcia, bóle brzucha, wzdęcia, wymioty, biegunka; (niezbyt często) refluks żołądkowo-jelitowy.
• Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) suchość skóry; (nieznana) obrzęk naczynioruchowy.
• Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (często) bolesne lub utrudnione oddawanie moczu, zatrzymanie moczu.
• Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) zmęczenie, ból w klatce piersiowej, obrzęk obwodowy.

Badania diagnostyczne: (często) zwiększenie mc.

Zgłaszano przypadki nasilenia objawów demencji (np. splątanie, dezorientacja, urojenia) po rozpoczęciu leczenia tolterodyną u pacjentów otrzymujących inhibitory cholinoesterazy w leczeniu demencji.

W dwóch randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach III fazy, z podwójnie ślepą próbą prowadzonych przez ponad 12 tyg., z udziałem 710 dzieci i młodzieży, odsetek pacjentów z zakażeniami układu moczowego, biegunką i zaburzeniami zachowania był większy w przypadku pacjentów leczonych tolterodyną w porównaniu do otrzymujących placebo (zakażenia układu moczowego: tolterodyna 6,8%, placebo 3,6%; biegunka: tolterodyna 3,3%, placebo 0,9%; zaburzenia zachowania: tolterodyna 1,6%, placebo 0,4%).

Brak wystarczających danych dotyczących stosowania tolterodyny u kobiet w okresie ciąży.

Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję.

Potencjalne ryzyko dla ludzi nie jest znane.

Uroflow nie jest zalecany do stosowania w okresie ciąży.

Brak danych dotyczących przenikania tolterodyny do mleka ludzkiego.

Należy unikać stosowania tolterodyny w okresie karmienia piersią.

Największa dawka tolterodyny wodorowinianu podana ochotnikom wynosiła 12,8 mg (w dawce pojedynczej). Najcięższymi obserwowanymi działaniami niepożądanymi były zaburzenia akomodacji i trudności w oddawaniu moczu. W przypadku przedawkowania tolterodyny należy zastosować płukanie żołądka i podać węgiel aktywowany.

Objawy przedawkowania należy leczyć w następujący sposób:

• ciężkie ośrodkowe działania antycholinergiczne (np. omamy, znaczne pobudzenie): stosować fizostygminę
• drgawki lub znaczne pobudzenie: stosować benzodiazepiny
• niewydolność oddechowa: stosować sztuczne oddychanie
• tachykardia: stosować β45adrenolityki
• zatrzymanie moczu: cewnikować pęcherz moczowy
• rozszerzenie źrenic: stosować krople do oczu z pilokarpiną i/lub umieścić pacjenta w zaciemnionym pomieszczeniu.

Po podawaniu przez 4 dni tolterodyny w postaci o natychmiastowym uwalnianiu w całkowitej dawce dobowej 8 mg (dwukrotność zalecanej dawki dobowej w postaci o natychmiastowym uwalnianiu, odpowiadająca trzykrotności największej ekspozycji w przypadku stosowania kapsułek o przedłużonym uwalnianiu) obserwowano wydłużenie odstępu QT. W przypadku przedawkowania tolterodyny, należy wdrożyć standardowe postępowanie w leczeniu wydłużonego odstępu QT.