Ramoclav - (IR)

Produkt leczniczy wskazany jest w leczeniu następujących zakażeń bakteryjnych u dorosłych i dzieci:

• ostre bakteryjne zapalenie zatok (właściwie rozpoznane)
• ostre zapalenie ucha środkowego
• zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli (właściwie rozpoznane)
• pozaszpitalne zapalenie płuc
• zapalenie pęcherza moczowego
• odmiedniczkowe zapalenie nerek
• zakażenia skóry i tkanek miękkich, szczególnie zapalenie tkanki łącznej, ukąszenia przez zwierzęta, ciężki ropień okołozębowy z szerzącym się zapaleniem tkanki łącznej
• zakażenia kości i stawów, szczególnie zapalenie kości i szpiku

Należy uwzględnić oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania leków przeciwbakteryjnych.

Dawki są wyrażone w odniesieniu do zawartości amoksycyliny z kwasem klawulanowym z wyjątkiem określenia dawek w odniesieniu do pojedynczego składnika.

Określając dawkę leku do stosowania w leczeniu poszczególnych zakażeń należy brać pod uwagę:

• przewidywane patogeny i ich prawdopodobną wrażliwość na środki przeciwbakteryjne,
• ciężkość i umiejscowienie zakażenia,
• wiek,
• mc.,
• czynności nerek pacjenta jak podano poniżej.

W razie konieczności należy rozważyć zastosowanie innych postaci produktów zawierających amoksycylinę z kwasem klawulanowym tj. takich, które zawierają większą dawkę amoksycyliny i/lub zawierają amoksycylinę i kwas klawulanowy w innej proporcji.

Ta moc produktu, stosowana u dorosłych i dzieci o mc. ≥40 kg wg poniższych zaleceń, zapewnia całkowitą dawkę dobową 1750 mg amoksycyliny i 250 mg kwasu klawulanowego, jeśli lek podawany jest 2x/dobę oraz 2625 mg amoksycyliny i 375 mg kwasu klawulanowego, jeśli lek podawany jest 3x/dobę.

U dzieci o mc. <40 kg ta moc produktu, stosowana wg poniższych zaleceń zapewnia maks. dawkę dobową 1000-2800 mg amoksycyliny i 143-400 mg kwasu klawulanowego.

Jeśli stwierdzi się, że jest konieczne zastosowanie większej dobowej dawki amoksycyliny, zaleca się zastosowanie innego produktu zawierającego amoksycylinę i kwas klawulanowy, aby uniknąć niepotrzebnego podawania dużych dawek dobowych kwasu klawulanowego.

Czas trwania leczenia powinien być określany na podstawie odpowiedzi pacjenta na leczenie.

Niektóre zakażenia (np. zapalenie szpiku kostnego) wymagają dłuższego leczenia.

Nie należy przedłużać leczenia ponad 14 dni bez powtórnej kontroli stanu zdrowia pacjenta.

Dzieci o mc. ≥40 kg, młodzież i dorośli:

• dawka standardowa: (we wszystkich wskazaniach) 875 mg/125 mg 2x/dobę;
• większa dawka (szczególnie w zakażeniach takich, jak zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, zakażenia dolnych dróg oddechowych i zakażenia dróg moczowych): 875 mg/125 mg 3x/dobę.

Dzieci o mc. <40 kg: leczenie dzieci może być prowadzone z zastosowaniem amoksycyliny z kwasem klawulanowym w tabl., zawiesinie lub w saszetkach dla dzieci.

Zalecane dawki:

• 25 mg/3,6 mg/kg mc./dobę do 45 mg/6,4 mg/kg mc./dobę podawane w 2 dawkach podzielonych;
• podawanie do 70 mg/10 mg/kg mc./dobę w 2 dawkach podzielonych można rozważać w niektórych zakażeniach (takich jak zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok i zakażenia dolnych dróg oddechowych).

Nie stosować produktu w postaci tabl. u dzieci o mc. mniejszej niż 25 kg, ponieważ tabl. tych nie można dzielić (szczegóły dawkowania - patrz ChPL).

Dzieci o mc. mniejszej niż 25 kg należy raczej leczyć amoksycyliną i kwasem klawulanowym w postaci zawiesiny doustnej.

Nie są dostępne dane kliniczne dotyczące stosowania u dzieci poniżej 2 lat dawek większych niż (45 mg + 6,4 mg)/kg mc./dobę produktów zawierających amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 7:1.

Ze względu na brak dostępnych danych klinicznych dotyczących stosowania produktów zawierających amoksycylinę z kwasem klawulanowym w proporcji 7:1 u dzieci poniżej 2 m-cy, nie jest możliwe przedstawienie zaleceń dla tej populacji.

Osoby w podeszłym wieku: modyfikacja dawki nie jest konieczna.

Zaburzenie czynności nerek: nie ma konieczności zmiany dawkowania u pacjentów z Cr_Cl większym niż 30 ml/min.

U pacjentów z Cr_Cl mniejszym niż 30 ml/min, nie jest zalecane stosowanie postaci farmaceutycznych zawierających amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 7:1, tak jak produkt, ze względu na brak zaleceń dotyczących możliwości dostosowania dawki.

Zaburzenie czynności wątroby: należy zachować ostrożność podczas dawkowania, regularnie kontrolując czynność wątroby.

Aby zminimalizować występowanie możliwej nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego i zoptymalizować wchłanianie amoksycyliny z kwasem klawulanowym, produkt leczniczy należy przyjmować na początku posiłku.

Leczenie można rozpocząć preparatem do stosowania pozajelitowego, zgodnie z ChPL, w postaci dożylnej, a następnie kontynuować preparatem doustnym.

Amoksycylina jest półsyntetyczną penicyliną (antybiotykiem β-laktamowym), która hamuje jeden lub więcej enzymów (często zwanych białkami wiążącymi penicylinę, ang. PBP) w szlaku biosyntezy bakteryjnego peptydoglikanu, będącego integralnym strukturalnym składnikiem ściany komórki bakteryjnej. Zahamowanie syntezy peptydoglikanu prowadzi do osłabienia ściany komórki, po czym następuje zazwyczaj liza i śmierć komórki. Amoksycylina podlega rozkładowi przez β-laktamazy wytwarzane przez oporne bakterie i dlatego zakres działania samej amoksycyliny nie obejmuje organizmów, które wytwarzają te enzymy. Kwas klawulanowy jest β-laktamem o budowie podobnej do penicylin. Unieczynnia niektóre β-laktamazy, co zapobiega unieczynnieniu amoksycyliny. Sam kwas klawulanowy nie działa przeciwbakteryjnie w stopniu użytecznym klinicznie.

1 tabl. powl. zawiera 1004,3 mg amoksycyliny trójwodnej, co odpowiada 875 mg amoksycyliny oraz 148,9 mg klawulanianu potasu co odpowiada 125 mg kwasu klawulanowego.

Doustne leki przeciwzakrzepowe i antybiotyki z grupy penicylin były szeroko stosowane w lecznictwie, bez doniesień o interakcjach. Jednakże, w literaturze są opisywane przypadki zwiększenia się międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) u pacjentów leczonych acenokumarolem lub warfaryną, u których zastosowano leczenie amoksycyliną. Jeżeli konieczne jest jednoczesne stosowanie, należy ściśle kontrolować czas protrombinowy lub INR po rozpoczęciu lub zakończeniu stosowania amoksycyliny. Ponadto, może być konieczna modyfikacja dawki doustnych leków przeciwzakrzepowych.

Penicyliny mogą zmniejszać wydalanie metotreksatu powodując potencjalne zwiększenie toksyczności. Jednoczesne stosowanie probenecydu nie jest zalecane. Probenecyd zmniejsza nerkowe wydzielanie kanalikowe amoksycyliny. Jednoczesne stosowanie probenecydu może powodować zwiększone i długo utrzymujące się stężenie we krwi amoksycyliny, ale nie kwasu klawulanowego.

U pacjentów otrzymujących mycofenolan mofetylu, po jednoczesnym zastosowaniu z amoksycyliną i kwasem klawulanowym w postaci doustnej obserwowano zmniejszenie o około 50% stężenia aktywnego metabolitu - kwasu mykofenolowego (ang. MPA), oznaczanego przed podaniem kolejnej dawki.

Zmiana stężenia przed podaniem kolejnej dawki może nie odzwierciedlać precyzyjnie zmiany całkowitego wpływu MPA na organizm.

Z tego względu, jeśli nie ma klinicznych objawów dysfunkcji przeszczepu, zwykle nie jest konieczna zmiana dawki mykofenolanu mofetylu.

Jednak należy uważnie obserwować pacjenta podczas leczenia skojarzonego i wkrótce po zakończeniu antybiotykoterapii.

• Nadwrażliwość na substancje czynne, na którąkolwiek z penicylin lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.
• Wystąpienie w przeszłości ciężkiej natychmiastowej reakcji nadwrażliwości (tj. anafilaksji) na inny lek β-laktamowy (tj. cefalosporynę, karbapenem lub monobaktam).
• Wystąpienie w przeszłości żółtaczki lub zaburzeń czynności wątroby spowodowanych przez amoksycylinę lub kwas klawulanowy.

Przed rozpoczęciem leczenia amoksycyliną z kwasem klawulanowym niezbędne jest zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego uprzednio występujących reakcji nadwrażliwości na penicyliny lub cefalosporyny lub inne leki beta-laktamowe.

Notowano występowanie ciężkich, sporadycznie zakończonych zgonem, reakcji uczuleniowych (w tym reakcję anafilaktoidalną i ciężkie niepożądane reakcje skórne) u pacjentów leczonych penicylinami.

Możliwość wystąpienia takich reakcji jest większa u osób, u których w przeszłości wystąpiła nadwrażliwość na penicyliny oraz u osób z chorobami atopowymi.

Jeśli wystąpi reakcja alergiczna należy przerwać leczenie amoksycyliną z kwasem klawulanowym i wdrożyć alternatywny stosowny sposób leczenia.

Jeśli jest pewne, że przyczyną zakażenia są drobnoustroje wrażliwe na amoksycylinę, należy rozważyć zamianę stosowanego połączenia amoksycyliny z kwasem klawulanowym na samą amoksycylinę, zgodnie z oficjalnymi wytycznymi.

Zastosowanie tej postaci leku nie jest właściwe w przypadku wysokiego ryzyka, że zmniejszona wrażliwość lub oporność przypuszczalnego drobnoustroju na antybiotyki β-laktamowe nie jest wywołana przez β-laktamazy wrażliwe na hamujące działanie kwasu klawulanowego.

Tej postaci leku nie należy stosować w leczeniu zakażeń wywołanych przez S. pneumoniae opornego na penicylinę.

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub otrzymujących duże dawki leku mogą wystąpić drgawki.

Należy unikać stosowania amoksycyliny z kwasem klawulanowym w razie podejrzenia mononukleozy zakaźnej, ponieważ u pacjentów z mononukleozą zakaźną stwierdzono związek pomiędzy występowaniem odropodobnych wysypek, a zastosowaniem amoksycyliny.

Podawanie allopurynolu w czasie leczenia amoksycyliną może zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia skórnych reakcji alergicznych.

Długotrwałe stosowanie może czasami powodować rozwój drobnoustrojów niewrażliwych na ten lek.

Uogólniony rumień z krostkami i gorączką, występujący na początku leczenia, może być objawem ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP, ang. Acute generalised exanthemous pustulosis).

Jeśli taka reakcja wystąpi, konieczne jest odstawienie produktu leczniczego, a wszelkie dalsze podawanie amoksycyliny jest przeciwwskazane.

Amoksycylinę z kwasem klawulanowym należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

Działania niepożądane dotyczące wątroby notowano przeważnie u pacjentów płci męskiej i w podeszłym wieku i mogą one być związane z przedłużającym się leczeniem.

Bardzo rzadko notowano je u dzieci.

We wszystkich grupach pacjentów objawy pojawiają się zwykle podczas lub tuż po zakończeniu leczenia, jednak w niektórych przypadkach mogą one nie być widoczne przez kilka tygodni po zakończeniu leczenia.

Są one zwykle przemijające.

Zdarzenia dotyczące wątroby mogą być ciężkie, a w wyjątkowo rzadkich przypadkach notowano zgony.

Zgony prawie zawsze występowały u pacjentów z ciężkim schorzeniem podstawowym lub jednocześnie przyjmujących inne leki o znanym możliwym oddziaływaniu na wątrobę.

Podczas stosowania prawie wszystkich leków przeciwbakteryjnych, opisywano występowanie zapalenia jelita grubego, o nasileniu od łagodnego do zagrażającego życiu.

Dlatego ważne jest wzięcie pod uwagę tego rozpoznania u pacjentów, u których wystąpiła biegunka w trakcie lub po zakończeniu podawania jakiegokolwiek antybiotyku.

Jeśli wystąpi zapalenie jelita grubego związane z antybiotykiem, należy natychmiast odstawić lek, przeprowadzić badanie lekarskie pacjenta i wdrożyć odpowiednie leczenie.

W tej sytuacji przeciwwskazane jest stosowanie leków hamujących perystaltykę jelit.

W czasie długotrwałego leczenia zaleca się okresowe badania czynności narządów wewnętrznych, w tym nerek, wątroby i układu krwiotwórczego.

U pacjentów otrzymujących amoksycylinę z kwasem klawulanowym rzadko notowano wydłużanie się czasu protrombinowego.

Podczas jednoczesnego stosowania leków zmniejszających krzepliwość krwi należy prowadzić odpowiednie kontrole.

Może być konieczna modyfikacja dawek leków przeciwzakrzepowych w celu utrzymania właściwego zmniejszenia krzepliwości krwi.

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, dawkę należy dostosować do stopnia niewydolności.

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wydalanego moczu bardzo rzadko obserwowano krystalurię, szczególnie podczas leczenia parenteralnego.

Podczas podawania dużych dawek amoksycyliny, zaleca się zapewnienie odpowiedniej podaży płynów i wydalania moczu, by zminimalizować możliwość tworzenia się kryształków amoksycyliny w moczu.

U pacjentów z cewnikiem w pęcherzu moczowym, należy regularnie sprawdzać drożność cewnika.

Jeśli w czasie leczenia amoksycyliną oznacza się obecność glukozy w moczu, zaleca się użycie metody enzymatycznej z zastosowaniem oksydazy glukozowej, ponieważ zastosowanie nieenzymatycznych metod oznaczania obecności glukozy może prowadzić do występowania fałszywie dodatnich wyników.

Obecność kwasu klawulanowego w produkcie leczniczym może powodować niespecyficzne wiązanie IgG i albumin przez błony komórkowe krwinek czerwonych, prowadząc do fałszywie dodatnich wyników testu Coombsa.

Odnotowywano pozytywne wyniki testu Bio-Rad Laboratories Platelia Aspergillus EIA, wykrywającego grzyby z rodzaju kropidlaków (Aspergillus) u pacjentów przyjmujących amoksycylinę z kwasem klawulanowym, u których nie stwierdzono później zakażenia grzybami z rodzaju Aspergillus.

Stwierdzono występowanie reakcji krzyżowych polisacharydów i polifuranoz nie pochodzących od grzybów Aspergillus z testem Bio-Rad Laboratories Platelia Aspergillus EIA.

Z tego względu, interpretacji pozytywnych wyników testu u pacjentów otrzymujących amoksycylinę z kwasem klawulanowym należy dokonywać ostrożnie i potwierdzić ją innymi metodami diagnostycznymi.

Nie przeprowadzono badań nad wpływem produktu na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu.

Jednak mogą wystąpić działania niepożądane (np. reakcje alergiczne, zawroty głowy, drgawki), które mogą wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu.

Najczęściej notowanymi działaniami niepożądanymi są biegunka, nudności i wymioty.

Zakażenia i zarażenia pasożytnicze:

• (często) kandydoza skóry i błon śluzowych;
• (nieznana) nadmierny wzrost niewrażliwych bakterii.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

• (rzadko) przemijająca leukopenia (w tym neutropenia), trombocytopenia;
• (nieznana) przemijająca agranulocytoza, niedokrwistość hemolityczna, wydłużony czas krwawienia i czas protrombinowy.

Zaburzenia układu immunologicznego: (nieznana) obrzęk naczynioruchowy, anafilaksja.

Zespół choroby posurowiczej: (nieznana) alergiczne zapalenie naczyń.

Zaburzenia układu nerwowego:

• (niezbyt często) zawroty głowy, ból głowy;
• (nieznana) przemijająca nadmierna ruchliwość, drgawki, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Zaburzenia żołądka i jelit:

• (bardzo często) biegunka;
• (często) nudności, wymioty;
• (niezbyt często) niestrawność;
• (nieznana) związane z antybiotykiem zapalenie jelita grubego, czarny język włochaty.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych:

• (niezbyt często) zwiększenie aktywności AspAT i/lub ALAT;
• (nieznana) zapalenie wątroby, żółtaczka zastoinowa.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

• (niezbyt często) wysypka skórna, świąd, pokrzywka;
• (rzadko) rumień wielopostaciowy;
• (nieznana) zespół Stevens-Johnsona, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, pęcherzowe złuszczające zapalenie skóry, ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP), polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS).

Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (nieznana) śródmiąższowe zapalenie nerek, krystaluria.

Badania na zwierzętach nie wskazują na bezpośredni lub pośredni szkodliwy wpływ w odniesieniu do ciąży, rozwoju embrionalnego lub płodowego, porodu lub rozwoju pourodzeniowego.

Ograniczone dane dotyczące stosowania amoksycyliny z kwasem klawulanowym u kobiet w ciąży nie wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia wrodzonych wad rozwojowych.

W pojedynczym badaniu u kobiet z przedterminowym, przedwczesnym pęknięciem pęcherza płodowego, donoszono, że zapobiegawcze leczenie amoksycyliną z kwasem klawulanowym może być związane ze zwiększonym ryzykiem martwiczego zapalenia jelit u noworodków.

Należy unikać stosowania w ciąży, o ile lekarz nie uzna zastosowania leku za istotne.

Obie substancje są wydzielane do mleka kobiecego (nieznany jest wpływ kwasu klawulanowego na dziecko karmione piersią).

W rezultacie, możliwe jest wystąpienie biegunki i zakażenia grzybiczego błon śluzowych dziecka, a w konsekwencji może być konieczne zaprzestanie karmienia piersią.

Amoksycylinę z kwasem klawulanowym można stosować w czasie karmienia piersią jedynie po ocenie przez lekarza stosunku korzyści do ryzyka.

Mogą wystąpić objawy ze strony przewodu pokarmowego i zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej. Obserwowano tworzenie się kryształków amoksycyliny w moczu (krystaluria), w niektórych przypadkach prowadzące do niewydolności nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub otrzymujących duże dawki leku mogą wystąpić drgawki. Odnotowano wytrącanie się amoksycyliny w cewnikach dopęcherzowych, przeważnie po dożylnym podaniu dużych dawek leku. Należy regularnie sprawdzać drożność cewnika. Objawy ze strony przewodu pokarmowego można leczyć objawowo, ze zwróceniem szczególnej uwagi na równowagę wodno-elektrolitową. Amoksycylinę z kwasem klawulanowym można usunąć z układu krążenia za pomocą hemodializy.