Polstigminum

• Leczenie objawowe nużliwości mięśni w przypadku, gdy nie można zastosować doustnej postaci leku
• zapobieganie i leczenie niedrożności pooperacyjnej przewodu pokarmowego i pooperacyjnego zatrzymania moczu, po wcześniejszym wykluczeniu przyczyn mechanicznych tych stanów
• odwracanie bloku nerwowo-mięśniowego wywołanego przez niedepolaryzujące leki zwiotczające.

Lek przeznaczony jest do podania domięśniowego, dożylnego i podskórnego. Dawka dobowa podawanej parenteralnie neostygminy nie powinna przekraczać 4-6 mg. Dawkowanie leku ustala lekarz. Leczenie objawowe nużliwości mięśni w przypadku, gdy nie można zastosować doustnej postaci leku.

• Dorośli: należy podać 0,5 mg neostygminy metylosiarczanu 3x/dobę domięśniowo lub dożylnie. Kolejne dawki ustala się wg indywidualnej reakcji pacjenta. Dawka terapeutyczna wynosi zwykle 1-5 mg.
• Dzieci i młodzież. Miastenia przejściowa noworodków, może być leczona 0,1 mg neostygminy metylosiarczanu do podania domięśniowego. Kolejne dawki ustala się wg indywidualnej reakcji pacjenta, lecz zazwyczaj 0,05-0,25 mg domięśniowo, maks. 0,03 mg/kg domięśniowo co 2-4 h. Z powodu samoistnego ustępowania choroby u noworodków, dobowa dawka powinna być redukowana przed całkowitym odstawieniem produktu. Dawka terapeutyczna u dzieci wynosi zwykle do 2,5 mg.
• Dzieci do 12 rż. Dawka zwykle stosowana wynosi 0,2-0,5 mg. Kolejne dawki ustala się wg indywidualnej reakcji pacjenta.

• Osoby z zaburzeniami czynności nerek. W niewydolności nerek zmniejsza się dawkę, nie trzeba zmieniać dawki w terapii nerkozastępczej.
• Osoby w podeszłym wieku. Nie występują specjalne zalecenia dotyczące dawkowania neostygminy metylosiarczanu u osób w podeszłym wieku.

Zapobieganie pooperacyjnej niedrożności przewodu pokarmowego i/lub pooperacyjnemu zatrzymaniu moczu. Dorośli: zaleca się podanie 0,25 mg podskórnie lub domięśniowo, jak najszybciej po zabiegu operacyjnym. Dawkę należy powtarzać co 4-6 h przez kolejne 2-3 dni. Leczenie pooperacyjnej niedrożności przewodu pokarmowego. Jednorazowo należy podać 0,5-2 mg w powolnym wstrzyknięciu dożylnym, podskórnie lub domięśniowo. Ciągły wlew dożylny neostygminy metylosiarczanu 0,4-0,8 mg/h na 24 h. Leczenie pooperacyjnego zatrzymania moczu. Należy podać 0,5 mg podskórnie lub domięśniowo. Jeżeli w ciągu 1 h nie wystąpi diureza, pacjentowi należy założyć cewnik. Jeżeli pacjent oddał mocz lub pęcherz został opróżniony, należy kontynuować podawanie w iniekcji 0,5 mg co 3 h, przynajmniej 5-krotnie. Odwracanie bloku nerwowo-mięśniowego wywołanego przez niedepolaryzujące leki zwiotczające. Zwykle podaje się dawkę 0,5-2 mg w powolnym wstrzyknięciu dożylnym; w razie konieczności dawkę można powtórzyć, do dawki całkowitej - 5 mg neostygminy metylosiarczanu.

W przypadku dożylnego podawania neostygminy zaleca się, w celu przeciwdziałania niepożądanym efektom muskarynowym, podanie siarczanu atropiny (10 µg/kg iv co 3-10 min - aż do zaniku objawów muskarynowych) również dożylnie, w osobnej strzykawce.

Zaleca się, aby iniekcję atropiny wykonać raczej kilka minut przed podaniem neostygminy niż podawać oba leki jednocześnie.

Pacjentowi należy zapewnić dopływ tlenu do płuc i utrzymanie drożności dróg oddechowych, aż do całkowitego powrotu normalnego oddychania.

Optymalny czas podawania leku to okres hiperwentylacji, gdy stężenie dwutlenku węgla we krwi jest małe.

W przypadku pacjentów ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego lub innymi ciężkimi chorobami, należy dokładnie ustalać wymaganą dla pacjenta dawkę neostygminy, stosownie do wskazań stymulatora nerwów obwodowych.

W przypadku bradykardii, częstość akcji serca należy zwiększyć do 80/minutę, przez wcześniejsze podanie atropiny.

Przed podaniem leku zawsze należy sprawdzić, czy nie pojawiła się zmiana barwy lub klarowności roztworu.

Neostygmina hamuje hydrolizę acetylocholiny poprzez konkurowanie z nią o miejsce wiązania w cząsteczce esterazy cholinowej. W wyniku tej blokady dochodzi do zmniejszenia rozkładu acetylocholiny i w efekcie do zwiększenia jej stężenia w złączu nerwowo-mięśniowym. Zwiększone stężenie acetylocholiny nasila przewodzenie w złączu nerwowo-mięśniowym, a także w synapsach układu parasympatycznego, również w OUN. Kliniczne efekty podania neostygminy są więc związane z jej pośrednim działaniem pobudzającym na przewodzenie nerwowo-mięśniowe i układ parasympatyczny.

1 ml roztw. zawiera 0,5 mg neostygminy metylosiarczanu.

Neostygmina działa antagonistycznie w stosunku do środków wywołujących niedepolaryzacyjny blok płytki motorycznej takich jak:

• wekuronium
• pankuronium
• rokuronium
• atracurium
• mivacurium
• cisatracurium
• doksakurium
• pipekuronium
• rapakuronium
• tubokuraryna.

Lek nie przeciwdziała, a może nawet nasilić efekt zwiotczenia mięśni prążkowanych wywołany przez środki zwiotczające z grupy leków depolaryzujących, takich jak sukcynylocholina.

Antybiotyki z grupy aminoglikozydów (neomycyna, streptomycyna, kanamycyna) wykazują łagodną, ale wyraźną aktywność blokowania złącza nerwowo-mięśniowego i nasilają działanie zwiotczające mięśnie prążkowane.

Leki te powinny być stosowane u pacjentów z nużliwością mięśni tylko w wyjątkowych wypadkach, w dokładnie określonych wskazaniach, a jednoczesne dawkowanie leków blokujących cholinoesterazę (m. in. neostygmina) powinno być wyjątkowo dokładne i ostrożne.

Leki miejscowo znieczulające i niektóre leki znieczulające ogólnie (np. halotan, cyklopropan, enfluran, izofluran, desfluran, sewofluran), leki przeciwarytmiczne (np. prokainamid, chinidyna) oraz inne leki które wpływają na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe (np. leki blokujące zwoje nerwowe jak: heksametonium czy trimetafan), mogą wywierać jako działanie niepożądane - blokowanie płytki nerwowo-mięśniowej.

Leki te mogą być stosowane u pacjentów z nużliwością mięśni tylko w wyjątkowych przypadkach, a dawkę stosowanej jednocześnie neostygminy należy odpowiednio zwiększyć.

Jednoczesne stosowanie innych inhibitorów cholinesterazy u pacjentów leczonych neostygminą nie jest zalecane (ze względu na nasilenie efektów farmakologicznych i wzrost toksyczności).

Jednoczesne stosowanie kortykosteroidów może osłabiać działanie neostygminy.

Nadwrażliwość na neostygminę.

Mechaniczna niedrożność przewodu pokarmowego, dróg moczowych, zapalenie otrzewnej, zakażenie dróg moczowych.

W połączeniu z depolaryzującymi środkami zwiotczającymi mięśnie takimi, jak suksametonium, ze względu na możliwość nasilenia bloku nerwowo-mięśniowego i wydłużenie bezdechu.

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowania neostygminy u pacjentów z astmą oskrzelową.

Z ostrożnością należy stosować neostygminę także u pacjentów chorych na

• padaczkę,
• chorobę Parkinsona,
• z niedawno przebytym zamknięciem tętnicy wieńcowej,
• z bradykardią lub innymi zaburzeniami rytmu serca,
• hipotonią,
• wagotonią,
• nadczynnością tarczycy,
• czynną chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy,
• niewydolnością nerek.

W przypadkach stosowania dużych dawek neostygminy, zaleca się wcześniejszą lub jednoczesną iniekcję siarczanu atropiny.

Należy pamiętać, że oba te preparaty nie mogą być podawane w jednej strzykawce.

Ponieważ zawsze istnieje możliwość wystąpienia niespodziewanej reakcji uczuleniowej, należy mieć przygotowany zestaw do leczenia wstrząsu.

Bardzo istotną rzeczą jest odróżnienie przełomu miastenicznego od cholinergicznego, wywołanego przedawkowaniem neostygminy.

W obu przypadkach objawy są podobne (bardzo silne osłabienie mięśniowe), stany te wymagają jednak zupełnie odmiennego postępowania terapeutycznego.

W przypadku przełomu miastenicznego należy zastosować bardziej intensywne leczenie inhibitorami acetylocholinoesterazy w tym neostygminą.

Natomiast w przypadku przełomu cholinergicznego należy natychmiast odstawić inhibitory acetylocholinoesterazy i podać atropinę.

W czasie leczenia nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu, gdyż lek może upośledzać sprawność psychofizyczną.

Zaburzenia serca:

• (nieznana) zaburzenia rytmu serca (bradykardia zatokowa, tachykardia, blok przedsionkowo-komorowy, rytm węzłowy),
• niespecyficzne zmiany w zapisie EKG,
• zatrzymanie akcji serca,
• omdlenia i spadki ciśnienia krwi.

Zaburzenia układu nerwowego:

• (nieznana) zawroty głowy,
• ataksja,
• drgawki,
• utrata przytomności,
• senność,
• bóle głowy,
• zaburzenia wymowy.

Zaburzenia oka:

• (nieznana) łzawienie,
• zwężenie źrenicy,
• zaburzenia widzenia.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia:

• (nieznana) zwiększone wytwarzanie wydzieliny w drogach oddechowych,
• duszność,
• skurcz oskrzeli,
• zaburzenia oddychania,
• zatrzymanie oddechu.

Zaburzenia żołądka i jelit:

• ( nieznana) nudności,
• wymioty,
• wzdęcia,
• ślinotok,
• nasilenie perystaltyki,
• biegunka.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (nieznana) zwiększenie częstości oddawania moczu.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej:

• (nieznana) kurcze i drżenia mięśniowe,
• bóle stawów.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:

• (nieznana) zwiększone pocenie się,
• zaczerwienienie skóry,
• osłabienie.

Zaburzenia układu immunologicznego: (nieznana) reakcje alergiczne (np. wysypka, pokrzywka) i anafilaktyczne.

Zaburzenia psychiczne:

• (nieznana) pobudzenie,
• uczucie strachu.

Brak odpowiednich, kontrolowanych badań nad teratogennym działaniem neostygminy. Badań takich nie przeprowadzano ani na zwierzętach laboratoryjnych, ani u ciężarnych kobiet. Neostygminę można stosować u kobiet w ciąży jedynie w przypadkach, gdy w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Podawane dożylnie w ostatnim okresie ciąży leki blokujące cholinoesterazę mogą zwiększać pobudliwość macicy i sprowokować przedwczesny poród. Brak danych o przenikaniu neostygminy do mleka kobiet karmiących. Ponieważ jednak ewentualna obecność neostygminy w mleku karmiących matek może być przyczyną ciężkich działań niepożądanych u dziecka, należy zdecydować albo o przerwaniu karmienia piersią albo o odstawieniu leku w okresie laktacji.

Przedawkowanie neostygminy może doprowadzić do przełomu cholinergicznego, charakteryzującego się przede wszystkim znacznym osłabieniem mięśniowym.

Osłabienie to może objąć również mięśnie oddechowe, a przez to doprowadzić do bezdechu i śmierci.

Podobne objawy występują również w przypadku przełomu miastenicznego (zaostrzenia nużliwości mięśni), co powoduje duże trudności w prawidłowym rozpoznaniu na podstawie objawów klinicznych.

Bardzo ważne jest prawidłowe rozróżnienie tych stanów, ponieważ ich leczenie jest zasadniczo różne, a nieprawidłowe rozpoznanie i w konsekwencji niewłaściwe leczenie może doprowadzić do zaostrzenia objawów.

Pomocą w postawieniu prawidłowego rozpoznania może być podanie chlorowodorku edrofonium, krótko działającego inhibitora esterazy cholinowej.

W przypadku przełomu miastenicznego należy zwiększyć dawkowanie leków z grupy środków blokujących esterazę cholinową (neostygmina), natomiast stwierdzenie przełomu cholinergicznego wymaga natychmiastowego odstawienia tych leków i zastosowania atropiny.

Atropinę można również zastosować w przypadkach nasilenia działań niepożądanych neostygminy, takich jak bóle brzucha czy ślinotok.

Należy jednak pamiętać, że podawanie atropiny może maskować nasilenie przełomu cholinergicznego.