Fostimon

Brak owulacji (włączając zespół policystycznych jajników, PCOS) u kobiet, które nie odpowiadały na leczenie cytrynianem klomifenu.

Stymulacja wielopęcherzykowa u pacjentek poddawanych wspomaganiu rozrodu (ART) jak np.

• zapłodnienie in vitro (IVF),
• transfer gamety do jajowodu (GIFT) i
• transfer zygoty do jajowodu (ZIFT).

Leczenie z zastosowaniem produktu leczniczego powinno być prowadzone pod nadzorem lekarza doświadczonego w leczeniu niepłodności. Istnieje duża różnorodność reakcji jajników na zewnątrzpochodne gonadotropiny, dlatego niemożliwe jest ustalenie ogólnego schematu dawkowania. Dawkowanie powinno być ustalane indywidualnie w zależności od reakcji jajników. Wymaga to badań USG oraz sprawdzania stężenia estradiolu.

Brak owulacji (włączając PCOS): celem leczenia produktem leczniczym jest doprowadzenie do rozwoju pojedynczego, dojrzałego pęcherzyka Graafa, z którego po podaniu gonadotropiny kosmówkowej (hCG) zostanie uwolniona komórka jajowa. Lek może być podawany raz/dobę. U pacjentek miesiączkujących leczenie powinno zacząć się w ciągu 7 pierwszych dni cyklu. Zazwyczaj stosowana dawka początkowa wynosi od 75-150 j.m. FSH na dobę i jest zwiększana w razie konieczności o 37,5 j.m. (do 75 j.m.), w odstępach od 7 do 14 dni w celu osiągnięcia odpowiedniej, ale nie za dużej dawki. Dawkowanie powinno być ustalane w zależności od indywidualnej reakcji pacjentki na leczenie, ocenionej w badaniu USG i/lub poprzez oznaczanie stężenia estradiolu. Dawka dobowa powinna być utrzymana aż osiągnięta zostanie wielkość pęcherzyka owulacyjnego 17-19mm. Zazwyczaj 7-14 dni leczenia wystarczy do osiągnięcia tego stanu. Podawanie produktu leczniczego należy przerwać w tym momencie i można indukować owulację poprzez podanie gonadotropiny kosmówkowej (hCG). Jeśli liczba odpowiadających pęcherzyków jest zbyt duża lub stężenie estradiolu rośnie zbyt szybko, np. zwiększa się w ciągu doby dwukrotnie przez 2 lub 3 dni, dawka dobowa produktu leczniczego powinna zostać zmniejszona. Stwierdzenie w fazie przedowulacyjnej większej liczby pęcherzyków o średnicy od 14 mm zwiększa ryzyko wystąpienia ciąży mnogiej. W takim przypadku nie należy podawać hCG i unikać zapłodnienia w celu zapobiegania ciąży mnogiej. Pacjentka powinna stosować mechaniczne metody antykoncepcji lub unikać odbywania stosunków, aż do wystąpienia następnej miesiączki. Leczenie należy ponownie rozpocząć w następnym cyklu od mniejszej dawki niż w poprzednim cyklu.

Maksymalna dawka dobowa FSH zazwyczaj nie przekracza 225 j.m. Jeśli pacjentka nie reaguje odpowiednio po 4 tyg. leczenia, należy przerwać leczenie i rozpocząć je w następnym cyklu od większej dawki początkowej. W momencie uzyskania odpowiedzi na leczenie, po 24 do 48 h od ostatniego wstrzyknięcia produktu leczniczego, należy dokonać pojedynczego wstrzyknięcia od 5 000 j.m. do 10 000 j.m. hCG. Pacjentka powinna odbyć stosunek w dniu wstrzyknięcia hCG oraz w dniu następnym. Można alternatywnie dokonać zapłodnienia domacicznego.

Stymulacja wielopęcherzykowa u pacjentek poddawanych wspomaganiu rozrodu (ART). Obniżenie progu przysadkowego w celu usunięcia wzrostu endogennego LH i kontroli tonicznego poziomu LH jest teraz zwykle uzyskiwane przez podanie skojarzone hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH). W zwykle stosowanym postępowaniu, podawanie produktu leczniczego rozpoczyna się około 2 tyg. po rozpoczęciu leczenia skojarzonego, a obydwa kursy należy kontynuować, aż do uzyskania odpowiednio rozwiniętego pęcherzyka.

Na przykład po 2 tyg. stosowania produktu obniżającego próg przysadkowy, dawka 150 - 225 j.m. podawana jest przez siedem dni; następnie dawka jest dostosowana do odpowiedzi pacjenta na leczenie.

Postępowanie alternatywne w celu uzyskania jajeczkowania mnogiego polega na podaniu 150 do 225 j.m. FSH /dobę poczynając od drugiego lub trzeciego dnia cyklu. Leczenie kontynuowane jest aż do uzyskania rozwiniętych pęcherzyków (ocenione w badaniu stężenia estradiolu i/lub badaniu USG) z dawką dostosowaną do reakcji pacjentki (zazwyczaj dawka nie większa niż 450 j.m. /dobę). Odpowiedni rozwój pęcherzyków następuje zazwyczaj około dziesiątego dnia leczenia (od 5-20 dnia).

W momencie uzyskania optymalnej odpowiedzi na leczenie, po 24 do 48 h od ostatniego wstrzyknięcia produktu leczniczego należy dokonać pojedynczego wstrzyknięcia od 5 000 j.m. do 10 000 j.m. hCG w celu spowodowania ostatecznego powstania dojrzałego pęcherzyka. Pojawienie się komórki jajowej następuje 34-35 h później.

Produkt leczniczy należy podawać domięśniowo lub podskórnie. Proszek powinien być rozpuszczony bezpośrednio przed wstrzyknięciem za pomocą dołączonego rozpuszczalnika. Aby uniknąć bolesnego wstrzykiwania i zminimalizowania wycieku z miejsca wstrzyknięcia, powinien być podawany w powolnym wstrzyknięciu domięśniowym lub podskórnym. Miejsca wstrzykiwania podskórnego powinny być zmieniane w celu uniknięcia lipoatrofii. Wstrzyknięcia podskórne mogą być wykonywane samodzielnie przez pacjentki pod warunkiem, że będą dokładnie przestrzegać instrukcji i zaleceń lekarza.

Substancja czynna produktu leczniczego to w wysokim stopniu oczyszczony ludzki hormon folikulotropowy (FSH), uzyskany z ludzkiej Menopauzalnej Gonadotropiny (HMG). Główne działanie FSH polega na pobudzaniu rozwoju i dojrzewania pęcherzyków Graafa.

1 fiolka zawiera 75 j.m. urofolitropiny, ludzkiego hormonu folikulotropowego, FSH. 1 ml przygotowanego roztworu do wstrzykiwań zawiera 75 j.m. urofolitropiny.

Nie przeprowadzono badań interakcji produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi u ludzi.

Chociaż nie ma klinicznego doświadczenia, należy spodziewać się, że jednoczesne podawanie produktu leczniczego i cytrynianu klomifenu, może zwiększać liczbę powstających pęcherzyków.

Nadwrażliwość na FSH lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, powiększenie jajników lub torbiele jajników niezwiązane z zespołem policystycznych jajników, krwawienie z dróg rodnych o nieznanej przyczynie, nowotwory jajników, macicy i piersi, nowotwory podwzgórza lub przysadki mózgowej.

Lek jest przeciwwskazany, jeśli odpowiednia reakcja na leczenie nie może być osiągnięta z powodu:

• pierwotnej niewydolności jajników,
• wad rozwojowych narządów płciowych uniemożliwiających prawidłowy przebieg ciąży,
• guzów macicy uniemożliwiających prawidłowy przebieg ciąży.

Samodzielne wstrzyknięcia produktu leczniczego mogą wykonywać tylko pacjentki do tego przygotowane, przeszkolone przez lekarza i odpowiednio poinformowane. Przed samodzielnym wstrzyknięciem podskórnym pacjentka powinna samodzielnie przygotować roztwór do wstrzykiwań. Pierwsze samodzielne wstrzyknięcie produktu leczniczego powinno być wykonane pod kontrolą lekarską. Szczególnie u pacjentek z nadwrażliwością na gonadotropiny mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne. U tych pacjentek pierwsze wstrzyknięcie produktu leczniczego powinno być dokonane przez lekarza w warunkach umożliwiających ewentualną resuscytację.

Przed rozpoczęciem leczenia, należy zdiagnozować przyczyny niepłodności pary oraz ustalić przypuszczalne przeciwwskazania do zajścia w ciążę. Szczególnie należy wykluczyć niedoczynność tarczycy, niewydolność kory nadnerczy, hiperprolaktynemię oraz nowotwory przysadki lub podwzgórza. Należy zastosować odpowiednie leczenie.

U pacjentek poddawanych procedurom ART, ryzyko ciąży mnogiej związane jest głównie z liczbą przemieszczonych zarodków. U pacjentek przechodzących leczenie w celu wywołania owulacji, występowanie ciąży mnogiej jest częstsze w porównaniu z zapłodnieniem naturalnym. Większość ciąży mnogich to ciąże bliźniacze.

W celu zminimalizowania ryzyka ciąży mnogiej, zalecany jest dokładny monitoring reakcji jajników na leczenie. Przed rozpoczęciem leczenia oraz w jego trakcie należy przeprowadzać regularną ultrasonograficzną ocenę rozwoju pęcherzyków oraz oznaczać stężenia estradiolu.

Abstrahując od rozwoju dużej liczby pęcherzyków, stężenie estradiolu może wzrosnąć w szybkim tempie, np. o więcej niż dwa razy na dobę przez dwa lub trzy kolejne dni i może osiągnąć wyjątkowo wysoki poziom. Diagnoza hiperstymulacji jajników może być potwierdzona przez badanie USG.

Jeśli faktycznie diagnoza ta zostanie potwierdzona, (nie jako część zamierzonej i kontrolowanej hiperstymulacji jajników w sztucznym zapłodnieniu), należy przerwać podawanie produktu leczniczego. W tym przypadku należy unikać zajścia w ciążę oraz nie należy podawać hCG, ponieważ może to spowodować oprócz wielokrotnej owulacji, zespół hiperstymulacji jajników (OHSS).

Klinicznymi objawami i oznakami łagodnego zespołu hiperstymulacji jajników są bóle brzucha, nudności, biegunka oraz łagodne do umiarkowanego powiększenie jajników i torbiele jajników.

W rzadkich przypadkach ciężki zespół hiperstymulacji jajników może zagrażać życiu. Stan ten charakteryzuje się dużymi torbielami jajników (bliskimi pęknięcia), wodobrzuszem, częstym wysiękiem opłucnowym i przybraniem na wadze. W rzadkich przypadkach, może wystąpić żylny lub tętniczy zakrzep z zatorami.

Częstość występowania poronień samoistnych jest wyższa u pacjentek leczonych FSH niż u całości populacji, ale porównywalna z częstością występowania poronień u kobiet z innymi zaburzeniami płodności.

Ponieważ u bezpłodnych kobiet poddawanych sztucznemu zapłodnieniu, a szczególnie IVF, często występują nieprawidłowości jajowodów, częstość występowania ciąży pozamacicznej wzrasta. Dlatego bardzo ważne jest wczesne ultrasonograficzne potwierdzenie, że ciąża jest umiejscowiona prawidłowo – wewnątrzmacicznie.

Istnieją doniesienia o nowotworach jajników oraz układu rozrodczego, zarówno łagodnych jak i złośliwych, u kobiet, które stosowały wiele razy leczenie przeciw bezpłodności. Nie jest jeszcze dowiedzione, że leczenie z zastosowaniem gonadotropin zwiększa ryzyko tych nowotworów u bezpłodnych kobiet.

Występowanie wrodzonych wad rozwojowych może być nieznacznie częstsze po ART niż po naturalnym zapłodnieniu. Jest to prawdopodobnie spowodowane różnicami w cechach charakterystycznych dla obydwojga rodziców (np. wiek matki, cechy spermy) i ciążą mnogą.

U kobiet z rozpoznanymi czynnikami ryzyka zakrzepów z zatorami, jak wywiad rodzinny, znaczna otyłość (WMC > 30 kg/m2) lub skłonność do zakrzepicy, może występować zwiększone ryzyko żylnego lub tętniczego zakrzepu z zatorami podczas leczenia z zastosowaniem gonadotropin. U tych kobiet należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka podawania gonadotropin.

W związku z podawaniem produktów leczniczych przygotowywanych z moczu ludzkiego, nie można całkowicie wykluczyć ryzyka przekazywania czynników zakaźnych. Ryzyko takie dotyczy również nieznanych wirusów i patogenów. Ryzyko takie jest ograniczone dzięki zastosowaniu procesu ekstrakcji (oczyszczania), który powoduje inaktywację (usuwanie) wirusów. Metody te zostały opracowane poprzez użycie modeli wirusów, a w szczególności HIV, Herpesvirus i Papillomavirus.

Badania kliniczne nad folitropiną potwierdzają brak przekazywania wirusów w czasie podawania gonadotropin uzyskanych z moczu ludzkiego. Nie ma badań nad wpływem na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jednak jest mało prawdopodobne, że ma wpływ na zdolność pacjentów do prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn.

Działania niepożądane opisano zgodnie z klasyfikacją układów i narządów MedDRA, a ich częstość oszacowano na podstawie danych uzyskanych w badaniach klinicznych i/lub po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu. Działania niepożądane, o których donoszono po przeprowadzeniu badań klinicznych z produktem leczniczym wymienione są w poniższej tabeli. Większość działań niepożądanych miało przebieg łagodny do umiarkowanego.

Zaburzenia endokrynologiczne: (niezbyt często) nadczynność tarczycy.

Zaburzenia psychiczne: (niezbyt często) zaburzenia nastroju.

• (często) ból głowy;
• (niezbyt często) letarg, zawroty głowy.

Zaburzenia układu nerwowego:

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (niezbyt często) duszność, krwawienie z nosa.

• (często) zaparcia, wzdęcia;
• (niezbyt często) nudności, bóle brzucha, niestrawność.

Zaburzenia żołądka i jelit:

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: ( niezbyt często) rumień, świąd.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) zapalenie pęcherza moczowego.

• (często) zespół hiperstymulacji jajników;
• (niezbyt często) przerost piersi, ból piersi, uderzenia gorąca.

• (często) ból;
• (niezbyt często) zmęczenie.

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:

Badania diagnostyczne: (niezbyt często) przedłużony czas krwawienia.

Reakcje w miejscu podania (ból, zaczerwienienie i krwiaki) obserwowano rzadko.

W rzadkich przypadkach, zakrzep tętniczy z zatorami powiązany był z leczeniem z zastosowaniem menotropin/gonadotropin kosmówkowych.

Występowanie poronień w czasie leczenia gonadotropinami porównywalne jest z występowaniem poronień u kobiet z innymi zaburzeniami płodności.

Zaobserwowano nieznacznie częstsze występowanie ciąży pozamacicznej i ciąży mnogiej.

Lek nie jest zalecany w okresie ciąży i laktacji.

Nie ma doniesień o ryzyku działań teratogennych podczas kontrolowanej stymulacji jajników gonadotropinami uzyskanymi z moczu. Do tej pory nie ma innych istotnych danych epidemiologicznych. Badania na zwierzętach nie wskazują na możliwość występowania działania teratogennego.

W czasie laktacji wydzielanie prolaktyny może spowodować osłabienie odpowiedzi na stymulację jajników.

Nie ma danych o ostrym zatruciu FSH u ludzi, jednak w badaniach na zwierzętach wykazano niski poziom ostrej toksyczności gonadotropin uzyskanych z moczu.

Zbyt duże dawki FSH mogą prowadzić do hiperstymulacji jajników.