Jak pisać obserwacje lekarskie? Krótki poradnik praktyczny
Obserwacje lekarskie, dekursusy, statusy… Nazw jest kilka, ale wszystkie odnoszą się do jednego: wpisów o przebiegu hospitalizacji będących jedną ze składowych dokumentacji medycznej pacjenta. Są to krótkie notki stanowiące zapis codziennej pracy klinicznej lekarza. Wielu medyków często spotyka się z nimi po raz pierwszy dopiero na stażu podyplomowym, świeżo po studiach. A ponieważ edukacja medyczna w Polsce ma zazwyczaj wymiar głównie teoretyczny i w programach uczelni niewiele godzin poświęconych jest praktycznej nauce prowadzenia dokumentacji medycznej, stażysta pisania obserwacji uczy się głównie z… czytania innych obserwacji. Niestety, statusy, także te pisane przez bardziej doświadczonych lekarzy i lekarki, często są niekompletne, lakoniczne i napisane w biegu, a zatem nie stanowią dobrego źródła dydaktycznego.
Nie pomaga także prawo, które nie mówi niemal nic o tym, jak obserwacje lekarskie powinny wyglądać ani co zawierać. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej wskazuje, że karta obserwacji jest elementem “dokumentacji indywidualnej wewnętrznej”, ale brak jest informacji, co dokładnie powinno się w niej znaleźć – jedyny dostępny wzór karty obserwacji dotyczy porodu [1]. Jak więc pisać dobre, kompletne statusy?
