Pierwsze 100 dni w gabinecie. Noworodek i niemowlę – od objawu do decyzji

Pierwsze tygodnie i miesiące życia dziecka to okres intensywnej adaptacji, w którym wiele zgłaszanych przez rodziców objawów – m.in. ulewanie, nadmierny płacz czy zaburzenia defekacji – ma charakter fizjologiczny lub samoograniczający [1]. Jednocześnie podobne dolegliwości mogą być pierwszym objawem patologii, dlatego tak ważne jest ustalenie [1,2]:

• czy dziecko rozwija się prawidłowo,
• czy występują objawy alarmowe,
• czy konieczna jest diagnostyka lub leczenie.

W pierwszych tygodniach życia dziecko pozostaje także pod opieką położnej POZ, która odbywa co najmniej 4 wizyty patronażowe – pierwsza wizyta odbywa się nie później niż w ciągu 48 godzin, z wyjątkiem sobót, niedziel i dni ustawowo wolnych od pracy, od otrzymania przez położną POZ zgłoszenia urodzenia dziecka lub wypisu matki ze szpitala po urodzeniu dziecka [3]. Podczas wizyt oceniane są m.in. [3]:

• stan zdrowia,
• przyrost masy ciała,
• stopień zażółcenia skóry,
• sposób i skuteczność karmienia,
• sytuacja opiekuńcza rodziny.

Wywiad u noworodka lub młodego niemowlęcia powinien obejmować: okres okołoporodowy, sposób i skuteczność karmienia, przebieg wzrastania, oddawanie moczu i stolca, zachowanie dziecka oraz szczegółową charakterystykę problemu, z którym zgłaszają się rodzice [2,3].

• Jak przebiegały ciąża, poród i pierwsze dni życia dziecka? – należy ustalić m.in. wiek ciążowy, sposób ukończenia ciąży, masę urodzeniową oraz występowanie problemów zdrowotnych lub adaptacyjnych po porodzie [3]. Informacje te mogą mieć znaczenie przy interpretacji późniejszych objawów, w tym przebiegu żółtaczki, karmienia i przyrostu masy ciała [4].
• Jak dziecko jest obecnie karmione? – należy ustalić, czy jest karmione bezpośrednio z piersi, odciąganym mlekiem matki, w sposób mieszany czy wyłącznie preparatem do początkowego żywienia niemowląt [3]. W przypadku karmienia piersią istotne są częstość i długość karmień, chęć ssania oraz skuteczność pobierania pokarmu, natomiast przy karmieniu butelką również wielkość i częstość porcji [3].
• Czy karmienie wydaje się skuteczne? – oceniając odpowiedź rodziców, należy uwzględnić nie tylko ich subiektywne wrażenie, ale również zachowanie dziecka podczas i po karmieniu, liczbę mikcji i stolców oraz kierunek zmian masy ciała [3]. 
• Czy dziecko ulewa lub wymiotuje? – należy ustalić początek objawów, ich częstość, związek z karmieniem, objętość i charakter zwracanej treści oraz samopoczucie dziecka przed i po epizodzie [1,2]. Szczególnie ważne jest odróżnienie niewielkiego, biernego ulewania od gwałtownych wymiotów oraz ustalenie, czy zwracana treść jest żółciowa lub zawiera krew [2].
• Czy dziecko prawidłowo przybiera na masie? – prawidłowe wzrastanie jest jednym z kluczowych elementów pozwalających odróżnić fizjologiczne ulewanie i inne łagodne zaburzenia czynnościowe od patologii [1]. Brak odpowiedniego przyrostu masy ciała, utrata masy lub objawy odwodnienia wymagają ponownej oceny rozpoznania i dalszej diagnostyki [1,2].
• Jak wyglądają stolce? – należy zapytać o ich częstość, konsystencję, kolor, bolesność podczas oddawania, ewentualne zatrzymywanie stolca oraz obecność krwi [1,5].
• Czy dziecko dużo płacze lub trudno je uspokoić? – należy określić wiek początku objawów, czas i charakter epizodów, możliwość ich przerwania przez opiekunów, związek z karmieniem i defekacją oraz wpływ objawów na funkcjonowanie rodziny [10]. 
• Czy dziecko długo napina się i płacze przed oddaniem miękkiego stolca? – taki obraz należy odróżnić od zaparcia [10].
• Czy dziecko odmawia karmienia, je małymi porcjami lub przerywa karmienie? – zaburzenia karmienia mogą wskazywać na ból albo inną przyczynę wymagającą dalszej oceny [2,6]. U niemowląt ból może manifestować się m.in. niechęcią do jedzenia, przyjmowaniem niewielkich porcji, płaczem, nieukojeniem, wyginaniem ciała czy zaburzeniami snu [6].
• Czy dziecko gorączkuje? – należy ustalić zmierzoną wartość temperatury, czas jej trwania, sposób pomiaru oraz obecność innych objawów i zmian zachowania [6]. U dziecka w pierwszych 3 miesiącach życia temperatura >38°C stanowi sygnał alarmowy wymagający pilnej diagnostyki [6].
• Czy rodzice obserwują zażółcenie skóry lub oczu? – należy ustalić, od kiedy występuje żółtaczka, czy dziecko miało oznaczaną bilirubinę przed wypisem oraz czy wymagało fototerapii [4]. Znaczenie mają także sposób karmienia, efektywność pobierania pokarmu, wiek ciążowy oraz inne czynniki ryzyka hiperbilirubinemii [4].
• Jak dziecko śpi? – warto zapytać o pozycję do snu, rodzaj powierzchni, obecność miękkich elementów w łóżeczku i ewentualne współdzielenie powierzchni snu z rodzicami [7]. Ocena środowiska snu ma znaczenie również u dziecka z refluksem, ponieważ ulewanie nie uzasadnia układania niemowlęcia do snu na brzuchu lub na boku [2,7].
• Jak dziecko zachowuje się między karmieniami? – należy zwrócić uwagę na długość snu i czuwania, możliwość nawiązania kontaktu, aktywność dziecka oraz ewentualną zmianę zachowania w stosunku do poprzednich dni [3]. Letarg, wyraźna zmiana reaktywności czy nadmierna drażliwość w połączeniu z innymi objawami nie powinny być przypisywane wyłącznie zaburzeniom czynnościowym [2].
• Jak rodzice radzą sobie z opieką? – w okresie poporodowym znaczenie ma dostępność wsparcia ze strony partnera lub innych osób bliskich oraz ogólna wydolność opiekuńcza rodziny [3]. W przypadku nasilonego płaczu warto zapytać również o stres, objawy lękowe i depresyjne u rodziców, ponieważ podkreśla się znaczenie dobrostanu całej rodziny w ocenie IDS (infant distress syndrome) [10].
• Jak matka ocenia swój stan psychiczny? – ocena stanu psychicznego kobiety jest elementem opieki w połogu, a w czwartym tygodniu po porodzie powinna obejmować ocenę ryzyka depresji poporodowej; wcześniej jest wskazana w przypadku wystąpienia zaburzeń psychicznych [3].

Podstawą oceny noworodka i młodego niemowlęcia jest zestawienie danych z wywiadu z aktualnym stanem ogólnym, wynikiem badania przedmiotowego, sposobem żywienia oraz przebiegiem wzrastania [2,3]. Ocena powinna obejmować m.in. [3]:

• temperaturę ciała,
• masę ciała,
• czynność serca i oddychania,
• oddawanie moczu i stolca,
• u noworodka – odruchy noworodkowe.

Należy również ocenić stan skóry, w tym [3]:

• zażółcenie,
• zasinienie,
• wybroczyny lub wysypki.

Nieodłącznym elementem badania jest również ocena [3]:

• jamy ustnej,
• oczu,
• nosa,
• zachowania dziecka,
• kikuta pępowiny i dna pępka.

Masa ciała i skuteczność karmienia

Masa ciała i jej zmiany są jednymi z najważniejszych parametrów pozwalających ocenić, czy zgłaszane przez rodziców dolegliwości wpływają na stan odżywienia dziecka [1,3].

• Przebieg zmian masy ciała powinien być interpretowany w połączeniu z częstością karmień, jakością ssania, liczbą mikcji i stolców oraz zachowaniem dziecka podczas i po karmieniu [3].
• We wczesnym okresie karmienia piersią należy podejmować próby przystawiania noworodka do piersi nawet kilkanaście razy na dobę, a jeżeli poza pierwszą dobą życia dziecko nie budzi się spontanicznie na karmienie, powinno być budzone po 3–4 godzinach liczonych od początku poprzedniego karmienia [3].
• Jeżeli karmienie jest nieskuteczne, należy ustalić przyczynę problemu na podstawie wywiadu i badania oraz dążyć do skutecznego nakarmienia dziecka mlekiem matki bezpośrednio z piersi, a jeżeli nie jest to możliwe – odciągniętym mlekiem matki [3].
• Jeżeli matka podjęła decyzję o niekarmieniu piersią, powinna otrzymać informacje dotyczące preparatów do początkowego żywienia niemowląt oraz ich przygotowania i podawania [3].

Ulewanie i refluks

Refluks żołądkowo-przełykowy oznacza mimowolne przemieszczanie się treści żołądkowej do przełyku, jamy ustnej lub nosa, natomiast ulewanie oznacza sytuację, w której cofająca się treść jest widoczna [1].

• Ulewanie jest bardzo częstym zjawiskiem u zdrowych niemowląt i zwykle nie wymaga diagnostyki ani leczenia. Za fizjologicznym charakterem przemawiają prawidłowe wzrastanie i karmienie oraz brak objawów alarmowych, takich jak krwiste lub żółciowe wymioty, nasilone wymioty, zaburzenia połykania, objawy aspiracji czy nieprawidłowy przyrost masy ciała [1,2]. 
• O chorobie refluksowej mówi się wtedy, gdy refluks powoduje objawy negatywnie wpływające na stan zdrowia lub dobrostan dziecka [2]. W jej obrazie mogą występować m.in. odmowa karmienia, ból lub zaburzenia wzrastania [1].
• U dziecka, które prawidłowo przybiera na masie, chętnie przyjmuje pokarm i nie prezentuje objawów alarmowych, widoczne ulewania nie wymagają automatycznie wykonywania badań dodatkowych ani stosowania leków hamujących wydzielanie kwasu solnego [1,2].

Nadmierny płacz – infant distress syndrome

Rozpoznanie IDS (infant distress syndrome, wcześniej określanego jako kolka niemowlęca) można rozważyć u dziecka, u którego objawy rozpoczęły się przed ukończeniem 5. miesiąca życia i występują nawracające, przedłużone okresy płaczu lub marudzenia bez oczywistej przyczyny, których opiekunowie nie są w stanie skutecznie zapobiec ani przerwać. Po odpowiedniej ocenie klinicznej objawy nie powinny być w pełni wyjaśnione innym stanem medycznym [10].

• Podstawą rozpoznania jest dokładny wywiad i badanie przedmiotowe, ukierunkowane na wykluczenie przyczyny organicznej nadmiernego płaczu [10].
• Nadmierny płacz może być manifestacją bólu [6]. U niemowlęcia za bólem mogą przemawiać m.in. charakterystyczna mimika, głośny lub przeciwnie – cichy płacz, kwilenie, stękanie, niemożność uspokojenia, sztywność lub wyginanie ciała, nadmierna ruchliwość kończyn, przywodzenie kolan do klatki piersiowej, nadwrażliwość na dotyk oraz zaburzenia karmienia i snu [6].
• W ocenie należy zwrócić uwagę na cechy sugerujące inną przyczynę objawów, w tym nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, utratę masy ciała, nietypowy charakter płaczu lub późny początek dolegliwości [10].
• Istotnym elementem postępowania jest również ocena obciążenia opiekunów oraz ich dobrostanu psychicznego, ponieważ przedłużający się płacz niemowlęcia może znacząco wpływać na funkcjonowanie całej rodziny [10].
• Po wykluczeniu innych przyczyn podstawą postępowania jest wyjaśnienie charakteru zaburzenia, uspokojenie rodziców oraz zapewnienie im odpowiedniego wsparcia [10].

Zaparcie, dyschezja i zaburzenia stolca

Zaparcie czynnościowe rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego.

• Kryteria obejmują występowanie przez co najmniej miesiąc co najmniej dwóch spośród takich cech jak [10]:
  • oddawanie stolca średnio nie częściej niż 2 razy w tygodniu,
  • parcie lub nieprawidłowe zachowania retencyjne,
  • bolesne albo twarde wypróżnienia,
  • obecność dużej masy kałowej w odbytnicy lub stolce o dużej średnicy.
• U niemowląt twardą konsystencję stolca można odnosić do typów 1–3 Brussels Infants and Toddlers Stool Scale [10].
• Dyschezja niemowlęca jest odrębnym zaburzeniem. Można ją rozpoznać u dziecka <9. miesiąca życia, u którego występują nawracające, trwające co najmniej 10 minut epizody parcia i widocznego wysiłku poprzedzające skuteczne lub nieskuteczne oddanie miękkiego stolca; epizodom mogą towarzyszyć krzyk, płacz lub silne zaczerwienienie twarzy [10].
• Przed rozpoznaniem zaparcia czynnościowego lub dyschezji należy odpowiednio ocenić dziecko i wykluczyć inne stany medyczne mogące w pełni wyjaśniać objawy [10].
• W przypadku dyschezji podstawą postępowania jest wyjaśnienie mechanizmu rodzicom; należy unikać stymulacji odbytnicy, a środki przeczyszczające zwykle nie są potrzebne [10].
• Zmiany charakteru stolca są częste u zdrowych niemowląt i same w sobie nie powinny prowadzić do rozpoznania alergii na białka mleka krowiego [5]. U poza tym zdrowego niemowlęcia również zielone zabarwienie stolca samo w sobie nie powinno być traktowane jako objaw alergii na białka mleka krowiego [5].

Gorączka

W pierwszych 3 miesiącach życia gorączka stanowi szczególnie istotny sygnał alarmowy [6].

• Temperatura ciała >38°C w tej grupie wiekowej wiąże się z wysokim ryzykiem poważnej choroby i wymaga pilnego pogłębienia diagnostyki, u prawie wszystkich dzieci w warunkach szpitalnych [6].
• Postępowanie z gorączkującym dzieckiem w pierwszych 3 miesiącach życia powinno skupiać się przede wszystkim na wykluczeniu ciężkiej infekcji bakteryjnej, a nie na samym obniżaniu temperatury [6].
• Ocena dziecka gorączkującego powinna uwzględniać parametry życiowe oraz stan kliniczny, a w ocenie ryzyka ciężkiej choroby znaczenie mają wygląd pacjenta, funkcjonowanie układu oddechowego i krążenie obwodowe [6].
• Brak czerwonych flag nie pozwala całkowicie wykluczyć ciężkiego zakażenia, ponieważ nie wszystkie dzieci z poważną infekcją prezentują typowe objawy alarmowe [6].

Mikrobiota jelitowa i biotyki w żywieniu niemowląt

Mleko kobiece stanowi wzorzec żywienia niemowląt, a sposób żywienia jest jednym z czynników związanych z kształtowaniem się mikrobioty jelitowej w pierwszych miesiącach życia [11]. Profil mikrobioty niemowląt karmionych mlekiem kobiecym różni się od obserwowanego u niemowląt żywionych standardowym preparatem mlecznym. Istotne różnice dotyczą m.in. składu mikrobioty i udziału bifidobakterii [11].

• Z tego względu do preparatów do żywienia niemowląt dodawane są różne składniki określane jako biotyki, w tym probiotyki, prebiotyki oraz oligosacharydy o strukturze identycznej jak występujące w mleku kobiecym (HiMO) [9].
• W randomizowanym badaniu z udziałem zdrowych niemowląt preparat zawierający określoną mieszaninę pięciu HMO wpływał na rozwój mikrobioty jelitowej w kierunku profilu obserwowanego u niemowląt karmionych mlekiem kobiecym. W grupach otrzymujących HMO stwierdzono m.in. większy udział bifidobakterii, w tym B. infantis, niż w grupie otrzymującej preparat kontrolny bez HMO [11].W grupach otrzymujących preparat z pięcioma HMO obserwowano również mniejszy udział toksynotwórczego C. difficile oraz różnice w wybranych markerach dojrzewania jelit w porównaniu z grupą kontrolną [11].
• Dotychczas oceniane preparaty wzbogacone w biotyki nie budziły zastrzeżeń dotyczących wzrastania, tolerancji ani bezpieczeństwa u zdrowych niemowląt. Jednocześnie ze względu na dużą heterogeniczność badań nie można obecnie sformułować ogólnej rekomendacji za rutynowym stosowaniem preparatów wzbogaconych w biotyki w celu uzyskania dodatkowych korzyści klinicznych [9].
• Wskazuje się na możliwy udział mikrobioty jelitowej w patofizjologii IDS, ale mechanizm zaburzenia pozostaje wieloczynnikowy i obejmuje również czynniki neurologiczne i psychospołeczne [10].

Żółtaczka

Żółtaczka występuje w pewnym stopniu u ponad 80% noworodków, jednak nadmierne stężenie bilirubiny może prowadzić do ostrej encefalopatii bilirubinowej i kernicterus, dlatego jej przebieg wymaga właściwej oceny [4].

• Wartość bilirubiny należy interpretować z uwzględnieniem wieku dziecka w godzinach, wieku ciążowego oraz czynników zwiększających ryzyko neurotoksyczności bilirubiny [4].
• Do czynników zwiększających ryzyko hiperbilirubinemii należą m.in. niższy wiek ciążowy, wcześniejsza fototerapia, wywiad rodzinny wskazujący na zaburzenia krwinek czerwonych, karmienie wyłącznie piersią przy suboptymalnym pobieraniu pokarmu oraz krwiak głowy lub znaczne podbiegnięcia krwawe [4].
• U dziecka karmionego piersią, które pozostaje zażółcone w wieku 3–4 tygodni, należy oznaczyć bilirubinę całkowitą i bezpośrednią, a u dziecka karmionego preparatem mlecznym – jeżeli zażółcenie utrzymuje się w wieku 2 tygodni [4].

Sen i bezpieczeństwo

Niemowlę powinno być układane do każdego snu w pozycji na plecach do ukończenia 1. roku życia, a pozycja boczna nie jest uznawana za bezpieczną [7].

• Zalecenie to obowiązuje również u dzieci z refluksem żołądkowo-przełykowym, ponieważ refluks nie jest wskazaniem do zmiany pozycji snu na boczną lub na brzuchu [2,7].
• Powierzchnia do snu powinna być twarda, płaska i niepochylona [7]. Zalecane jest również współdzielenie pokoju z rodzicami przy jednoczesnym spaniu dziecka na oddzielnej powierzchni przeznaczonej dla niemowlęcia, najlepiej przez co najmniej pierwszych 6 miesięcy życia [7].
• W miejscu snu niemowlęcia nie powinny znajdować się miękkie przedmioty ani luźne elementy pościeli, w tym poduszki, kołdry, koce, miękkie zabawki czy ochraniacze; ich obecność zwiększa ryzyko uduszenia oraz innych zgonów związanych ze snem [7].

W celu ograniczenia ryzyka SIDS i innych zgonów związanych ze snem zaleca się [7]:

• układanie niemowlęcia na plecach do każdego snu,
• zapewnienie twardej, płaskiej i niepochylonej powierzchni do spania,
• spanie niemowlęcia w pokoju rodziców, ale na oddzielnej powierzchni przeznaczonej dla dziecka, najlepiej przez co najmniej pierwszych 6 miesięcy życia,
• usunięcie z miejsca snu poduszek, kołder, koców, miękkich zabawek, ochraniaczy i innych luźnych lub miękkich przedmiotów,
• unikanie przegrzewania dziecka i zakrywania jego głowy,
• unikanie ekspozycji na dym tytoniowy i nikotynę,
• można proponować smoczek podczas zasypiania na drzemkę i w nocy [7].

Karmienie mlekiem kobiecym jest również zalecane jako jeden z elementów zmniejszających ryzyko SIDS [7].

Dziecko i rodzice

Ocena noworodka i niemowlęcia powinna uwzględniać sytuację całej rodziny, w tym możliwości uzyskania przez matkę wsparcia od partnera lub innych osób bliskich [3].

• Długotrwały płacz dziecka może powodować istotny stres opiekunów nawet wtedy, gdy odpowiada fizjologicznemu, samoograniczającemu się zaburzeniu czynnościowemu [1].
• W czwartym tygodniu od urodzenia dziecka powinna zostać przeprowadzona ocena ryzyka depresji poporodowej (lub wcześniej – w przypadku pojawienia się zaburzeń psychicznych) [3].
• Jeżeli stan psychiczny kobiety tego wymaga, należy zapewnić jej możliwość uzyskania pomocy psychologicznej oraz poinformować o dostępnych formach wsparcia [3].

Do objawów i sytuacji wymagających szczególnej czujności należą:

• temperatura ciała >38°C u dziecka w pierwszych 3 miesiącach życia – wymaga pilnej diagnostyki, w przypadku większości pacjentów prowadzonej w warunkach szpitalnych [6];
• nietypowy obraz nadmiernego płaczu – bardzo nasilony lub wysoki ton płaczu, brak rytmu dobowego, początek objawów po 4. miesiącu życia, utrata masy ciała lub nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym – wymaga poszukiwania przyczyny organicznej [10];
• pogorszenie stanu ogólnego, letarg lub wyraźna zmiana zachowania – nie mieszczą się w typowym obrazie łagodnego zaburzenia czynnościowego i mogą wskazywać na chorobę ogólnoustrojową [2];
• nieprawidłowy przyrost lub utrata masy ciała – wymagają ponownej oceny skuteczności karmienia i poszukiwania przyczyny organicznej, szczególnie jeżeli współistnieją z wymiotami, odmową jedzenia lub odwodnieniem [1,2];
• uporczywe, gwałtowne wymioty, szczególnie u niemowlęcia w pierwszych 2 miesiącach życia – mogą wskazywać na inną patologię niż fizjologiczny refluks [2];
• wymioty żółciowe – mogą świadczyć o niedrożności przewodu pokarmowego i wymagają pilnej diagnostyki [2];
• krwiste wymioty – wymagają diagnostyki potencjalnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego [2];
• krew w stolcu – ma szeroką diagnostykę różnicową i nie powinna automatycznie prowadzić do rozpoznania alergii na białka mleka krowiego [2,5];
• znaczne rozdęcie brzucha – może wskazywać na niedrożność, zaburzenia motoryki lub nieprawidłowości anatomiczne [2];
• odmowa karmienia, zaburzenia połykania lub nasilony dyskomfort związany z posiłkiem – nie należą do typowego obrazu fizjologicznego ulewania [1,2];
• uwypuklenie ciemiączka, gwałtownie zwiększający się obwód głowy lub drgawki – wymagają diagnostyki przyczyn neurologicznych [2];
• pojawienie się lub narastanie ulewania dopiero po 6. miesiącu życia albo utrzymywanie się objawów po 12–18. miesiącu życia – powinno skłonić do poszukiwania innego rozpoznania [2];
• żółtaczka występująca przed ukończeniem 24 godzin życia – wymaga szybkiego oznaczenia bilirubiny, ponieważ wczesny początek częściej wiąże się z hemolizą i ryzykiem konieczności leczenia [4];
• przedłużająca się żółtaczka – wymaga oceny bilirubiny bezpośredniej zgodnie z wiekiem i sposobem karmienia dziecka [4];
• stan psychiczny matki lub niewydolność opiekuńcza rodziny zagrażające bezpieczeństwu dziecka – wymagają dodatkowej interwencji oraz organizacji odpowiedniego wsparcia [3].

Wywiad

Do gabinetu POZ zgłosili się rodzice z 8-tygodniowym chłopcem w związku z zakończeniem karmienia piersią i potrzebą omówienia dalszego sposobu żywienia dziecka.

Chłopiec z CI PI, urodzony siłami natury w 39. tygodniu ciąży, z masą ciała 3620 g, Apgar 10 pkt. Przebieg ciąży był niepowikłany, okres adaptacyjny po porodzie przebiegał prawidłowo. Dziecko wypisano ze szpitala w stanie ogólnym dobrym w 2. dobie życia. Szczepienia realizowane są zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień ochronnych. 

Od urodzenia chłopiec był karmiony piersią. W ostatnich tygodniach matka zgłaszała poczucie zmniejszającej się podaży pokarmu i coraz częściej uzupełniała karmienie preparatem do początkowego żywienia niemowląt. Pomimo podjętych prób utrzymania karmienia piersią zdecydowała o jego zakończeniu. Rodzice zgłosili się do lekarza w celu omówienia zasad dalszego żywienia dziecka i wyboru odpowiedniego preparatu do początkowego żywienia niemowląt. 

Karmienia odbywają się regularnie, dziecko chętnie przyjmuje pokarm, nie odmawia posiłków i nie przerywa karmienia z powodu dyskomfortu. Chłopiec oddaje regularnie miękkie stolce, które według rodziców okresowo mają zielone zabarwienie. Nie wystąpiła krew w stolcu, bolesna defekacja ani znaczne rozdęcie brzucha. Apetyt pozostaje prawidłowy, liczba mokrych pieluszek jest adekwatna, a dziecko systematycznie przybiera na masie ciała. Między karmieniami chłopiec jest spokojny i aktywny, prawidłowo reaguje na otoczenie. Nie gorączkuje, nie obserwowano letargu, istotnej drażliwości ani zmiany zachowania. Na stałe przyjmuje witaminę D₃ w dawce 400 IU/dobę. Chłopiec dotychczas nie chorował przewlekle, nie wymagał hospitalizacji i nie przyjmuje innych leków na stałe. Alergii, w tym alergii na leki, dotychczas nie stwierdzono.

Badanie przedmiotowe

Chłopiec w stanie ogólnym dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo, aktywny, reagujący adekwatnie na otoczenie. W czasie badania spokojny, bez cech letargu ani nadmiernej drażliwości. Nie prezentuje cech infekcji. Skóra różowa, prawidłowo ucieplona i nawodniona, bez cech sinicy, wybroczyn ani zmian wysypkowych. Ciemiączko przednie miękkie, nieuwypuklone. Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy. Jama ustna bez widocznych nieprawidłowości. Brzuch miękki, niebolesny. Perystaltyka jelit słyszalna. Okolica pępka bez cech zapalenia. Dziecko reaguje prawidłowo na bodźce, ruchy kończyn są symetryczne.

Temperatura ciała 36,6°C, masa ciała 5,4 kg (ok. 50. centyla), długość ciała 58 cm (ok. 50. centyla). Akcja serca miarowa, 132/min, ciśnienie tętnicze 82/48 mmHg. Liczba oddechów 36/min.

Dalsze postępowanie

Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego stwierdzono prawidłowy stan ogólny oraz prawidłowe wzrastanie dziecka. Nie stwierdzono objawów sugerujących chorobę organiczną ani zaburzenia karmienia wymagające dalszej diagnostyki. Wyjaśniono, że zielone zabarwienie stolca może występować u poza tym zdrowych niemowląt i samo w sobie nie powinno prowadzić do podejrzenia alergii na białka mleka krowiego [5]. W związku z zakończeniem karmienia piersią omówiono z rodzicami dalszy sposób żywienia niemowlęcia. W przypadku zdrowego niemowlęcia, które z różnych przyczyn nie jest karmione piersią, można zastosować preparat do początkowego żywienia niemowląt odpowiedni od urodzenia (np. NAN® SUPREMEPRO 1). Rodzicom zalecono przygotowywanie i podawanie preparatu zgodnie z instrukcją producenta oraz dostosowywanie ilości pokarmu do indywidualnego zapotrzebowania dziecka.

Zalecono dalszą suplementację witaminy D₃ w dawce 400 IU/dobę [8] oraz przestrzeganie zasad bezpiecznego snu – układanie dziecka na plecach, na twardej, płaskiej i niepochylonej powierzchni [2,7].

Ustalono wizytę kontrolną po około 2 tygodniach w celu oceny tolerancji nowego sposobu żywienia oraz dalszego wzrastania dziecka.

Wywiad

Rodzice zgłosili się z chłopcem na wizytę kontrolną po 2 tygodniach. Od poprzedniej wizyty dziecko jest karmione wyłącznie preparatem do początkowego żywienia niemowląt (np. NAN® SUPREMEPRO 1). Rodzice podają, że preparat jest dobrze tolerowany. Chłopiec chętnie przyjmuje pokarm, nie odmawia karmień i nie przerywa ich z powodu dyskomfortu. Liczba i objętość posiłków są dostosowywane do potrzeb dziecka. Rodzice nie obserwowali nasilonych ani gwałtownych wymiotów, domieszki krwi lub żółci ani pogorszenia stanu ogólnego dziecka. Chłopiec oddaje regularnie miękkie stolce, które według rodziców okresowo mają zielone zabarwienie. Nie wystąpiła krew w stolcu, bolesna defekacja ani znaczne rozdęcie brzucha. Liczba mokrych pieluszek pozostaje prawidłowa. Kontynuowano suplementację witaminy D₃ w dawce 400 IU/dobę. 

Badanie przedmiotowe

Chłopiec w stanie ogólnym dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo, aktywny, reagujący adekwatnie na otoczenie. W czasie badania spokojny, bez cech letargu ani nadmiernej drażliwości. Nie prezentuje cech infekcji. Skóra różowa, prawidłowo ucieplona i nawodniona, bez cech sinicy, wybroczyn ani zmian wysypkowych. Ciemiączko przednie miękkie, nieuwypuklone. Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy. Jama ustna bez widocznych nieprawidłowości. Brzuch miękki, niebolesny. Perystaltyka jelit słyszalna. Okolica pępka bez cech zapalenia. Dziecko reaguje prawidłowo na bodźce, ruchy kończyn są symetryczne.

Temperatura ciała 36,5°C, masa ciała 5,7 kg (ok. 50. centyla), długość ciała 59 cm (ok. 50. centyla). Akcja serca miarowa, 128/min, ciśnienie tętnicze 84/50 mmHg. Liczba oddechów 34/min.

Dalsze postępowanie

Ze względu na dobry stan ogólny dziecka, prawidłową tolerancję karmienia i dalszy prawidłowy przyrost masy ciała nie stwierdzono wskazań do rozszerzenia diagnostyki ani modyfikacji sposobu żywienia. Rodzicom wyjaśniono, że zielone zabarwienie stolca może występować u poza tym zdrowych niemowląt i samo w sobie nie powinno prowadzić do podejrzenia alergii na białka mleka krowiego [5]. Zdecydowano o kontynuacji stosowanego preparatu do początkowego żywienia niemowląt (np. NAN® SUPREMEPRO 1) zgodnie z indywidualnym zapotrzebowaniem dziecka. Rodzicom zalecono dalszą obserwację tolerancji karmienia, apetytu, charakteru stolców, liczby mokrych pieluszek oraz przyrostu masy i długości ciała.

Kontynuowano suplementację witaminy D₃ w dawce 400 IU/dobę [8] oraz przypomniano o zasadach bezpiecznego snu – układaniu dziecka na plecach, na twardej, płaskiej i niepochylonej powierzchni [7].

Dalsze kontrole zalecono zgodnie z harmonogramem opieki profilaktycznej nad niemowlęciem.

1. Haiden, N., Savino, F., Hill, S., Kivelä, L., De Koning, B., Kӧglmeier, J., Luque, V., Moltu, S. J., Norsa, L., De Pipaon, M. S., Verduci, E., & Bronsky, J. (2024). Infant formulas for the treatment of functional gastrointestinal disorders: A position paper of the ESPGHAN Nutrition Committee. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 79(1), 168–180. https:​/​/​doi.​org/​10.​1002/​jpn3.​12240
2. Rosen, R., Vandenplas, Y., Singendonk, M., Cabana, M., DiLorenzo, C., Gottrand, F., Gupta, S., Langendam, M., Staiano, A., Thapar, N., Tipnis, N., & Tabbers, M. (2018). Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 66(3), 516–554. https:​/​/​doi.​org/​10.​1097/​MPG.​0000000000001889
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 października 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. (2025). Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej, poz. 1525.
4. Kemper, A. R., Newman, T. B., Slaughter, J. L., Maisels, M. J., Watchko, J. F., Downs, S. M., Grout, R. W., Bundy, D. G., Stark, A. R., Bogen, D. L., Holmes, A. V., Feldman-Winter, L. B., Bhutani, V. K., Brown, S. R., Maradiaga Panayotti, G. M., Okechukwu, K., Rappo, P. D., & Russell, T. L. (2022). Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, 150(3), e2022058859. https:​/​/​doi.​org/​10.​1542/​peds.​2022-​058859
5. Vandenplas, Y., Broekaert, I., Domellöf, M., Indrio, F., Lapillonne, A., Pienar, C., Ribes-Koninckx, C., Shamir, R., Szajewska, H., Thapar, N., Thomassen, R. A., Verduci, E., & West, C. (2024). An ESPGHAN Position Paper on the Diagnosis, Management, and Prevention of Cow's Milk Allergy. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 78(2), 386–413. https:​/​/​doi.​org/​10.​1097/​MPG.​0000000000003897
6. Karwacki, M. W., Styczyński, J., Jackowska, T., Mazur, A., Toporowska-Kowalska, E., Szczepański, T., Wrotek, A., Dembiński, Ł., Beń-Skowronek, I., Medyńska, A., Plata-Nazar, K., Hartmann, P., Jarmoliński, T., Łaguna, P., & Peregud-Pogorzelski, J. (2024). Leczenie bólu u dzieci. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i Konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii. Przegląd Pediatryczny, 53(4), 8–29. https:​/​/​doi.​org/​10.​26625/​10110
7. Moon, R. Y., Carlin, R. F., Hand, I., & TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME AND THE COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN (2022). Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2022 Recommendations for Reducing Infant Deaths in the Sleep Environment. Pediatrics, 150(1), e2022057990. https:​/​/​doi.​org/​10.​1542/​peds.​2022-​057990
8. Szajewska, H., Socha, P., Horvath, A., Rybak, A., Zalewski, B., Nehring-Gugulska, M., Mojska, H., Czerwionak-Szaflarska, M., Gajewska, D., Helwich, E. M., Jackowska, T., Książyk, J., Lauterbach, R., Olczak-Kowalczyk, D., & Weker, H. (2021). Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne Pediatria, 18(1), 7–24. https:​/​/​doi.​org/​10.​17444/​SMP2021.​18.​02
9. Dinleyici, E. C., Indrio, F., Szajewska, H., Hojsak, I., Salvatore, S., Mihatsch, W. A., Canani, R. B., Campoy, C., Domellöf, M., Francavilla, R., Guarino, A., Gutierrez-Castrellón, P., Haiden, N., Mosca, A., Orel, R., Savino, F., Shamir, R., van Goudoever, J. B., van den Akker, C. H. P., Weizman, Z., … Vandenplas, Y. (2026). Recommendations on the health outcomes of infant formula supplemented with biotics by the ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 82(1), 289–304. https:​/​/​doi.​org/​10.​1002/​jpn3.​70195
10. Di Lorenzo, C., Saps, M., Chumpitazi, B. P., Rajindrajith, S., Staiano, A., Thapar, N., van Tilburg, M., Velasco-Benítez, C., & Vlieger, A. (2026). Lower and Biliary Disorders of Gut-Brain Interaction: Child and Adolescent. Gastroenterology, 170(6), 1367–1387. https:​/​/​doi.​org/​10.​1053/​j.​gastro.​2026.​01.​036
11. Bosheva, M., Tokodi, I., Krasnow, A., Pedersen, H. K., Lukjancenko, O., Eklund, A. C., Grathwohl, D., Sprenger, N., Berger, B., Cercamondi, C. I., & 5 HMO Study Investigator Consortium (2022). Infant Formula With a Specific Blend of Five Human Milk Oligosaccharides Drives the Gut Microbiota Development and Improves Gut Maturation Markers: A Randomized Controlled Trial. Frontiers in nutrition, 9, 920362. https:​/​/​doi.​org/​10.​3389/​fnut.​2022.​920362
12. NAN® Supremepro 1 | Cena i refundacja, Skład, Dawkowanie, Wskazania. https:​/​/​remedium.​md/​wyszukiwarka-​lekow/​grupa-​lekow/​nan-​r-​supremepro-​1-​100005127
13. NAN® EXPERTPRO Total Comfort | Cena i refundacja, Skład, Dawkowanie, Wskazania.. https:​/​/​remedium.​md/​wyszukiwarka-​lekow/​grupa-​lekow/​nan-​r-​expertpro-​total-​comfort-​100005118