Egzamin PES / Kardiologia / jesień 2013

Najlepiej rozpoznanym chemioterapeutykiem nasilającym niewydolność serca, ale wywołującym potencjalnie odwracalną dysfunkcję miokardium jest:

Według europejskich zaleceń dotyczących stymulacji serca, pacjent po zabiegu implantacji układu elektrostymulującego serca:

Krótkotrwałego mechanicznego wspomagania krążenia (IABP) nie stosuje się u:

Przeciwwskazaniem do wykonania transplantacji serca nie jest:

Najbardziej prawdopodobną, pod względem częstości występowania w praktyce klinicznej, jest następująca przyczyna restrykcyjnej kardiomiopatii rozpoznana na podstawie biopsji endomiokardialnej i innych objawów:

Pacjentem potencjalnie kwalifikującym się do wszczepienia urządzenia do wspomagania czynności komory jest osoba z nasilonymi objawami niewydolności serca od >2 miesięcy pomimo optymalnego leczenia zachowawczego i za pomocą urządzeń, jeżeli dodatkowo spełnia co najmniej dwa dodatkowe warunki, spośród których wymienia się:

Określenie „ładunek nadciśnienia skurczowego” (systolic blood pressure load) oznacza:

W długoterminowej terapii nadciśnienia tętniczego w ciąży zaleca się następujące leki:

Wskaż kryteria pozwalające na rozpoznanie nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą:
1) towarzyszący białkomocz powyżej 0,3 g/dobę;
2) pojawienie się po 20. tygodniu ciąży;
3) występowanie w poprzedniej ciąży;
4) średnie ciśnienie tętnicze nie mniejsze niż 140 i/lub 90 mmHg.
Prawidłowa odpowiedź to:

U chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem poza zmniejszonym stężeniem potasu we krwi może występować:

Jednym z mechanizmów diabetogennego działania diuretyków tiazydowych jest:

Informowanie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca przed zabiegiem o zaletach, ale i ograniczeniach danej metody, wynikach krótko- i długoterminowych to zalecenie dla zespołu leczącego (HEART TEAM) w klasie zaleceń i poziomie wiarygodności:

Które ze stwierdzeń dotyczących tikagreloru są prawdziwe?
1) stanowi odwracalny lek przeciwpłytkowy;
2) wykazuje podobny do prasugrelu szybszy początek działania;
3) może powodować wystąpienie duszności;
4) zwiększa częstość krwawień związanych z pomostowaniem aortalno-wieńcowym;
5) w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST jest aktualnie zalecany u wszystkich chorych z grupy umiarkowanego lub wysokiego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych, niezależnie od początkowej strategii leczenia, również u osób stosujących wcześniej klopidogrel.
Prawidłowa odpowiedź to:

Troska i dbałość o pacjenta i dobre nie tylko wczesne, ale i odległe wyniki leczenia i zachowaną drożność pomostów jest jednym z głównych czynników wykonywania rewaskularyzacji tętniczej. Które z poniższych stwierdzeń są prawdziwe i udokumentowane?

Jednoczasową operację wady zastawkowej serca oraz operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (tzw. wada skojarzona) zaleca się wg Klasy I C wytycznych ESC/EACTS:

Pęknięcie wolnej ściany lewej komory:
1) występuje u ok. 10% chorych z zawałem mięśnia serca z przetrwałym uniesieniem odc. ST;
2) najczęściej ma miejsce w ciągu pierwszych 5 dni od wystąpienia zawału;
3) może mieć charakter podostry, a miejsce pęknięcia zostaje uszczelnione przez powstałą skrzeplinę;
4) najczęściej występuje u pacjentów z przerostem mięśnia lewej komory;
5) w przypadku pęknięcia o charakterze podostrym w echokardiografii stwierdza się obraz tętniaka prawdziwego;
6) w przypadku pęknięcia o charakterze podostrym w echokardiografii stwierdza się obraz tętniaka rzekomego.
Zdania fałszywe to:

Przyczyną występowania załamków Q lub zespołów QS w elektrokardiogramie mogą być:
1) preekscytacja;
2) kardiomiopatia przerostowa;
3) amyloidoza serca;
4) blok lewej odnogi pęczka Hisa;
5) zapalenie mięśnia serca;
6) przebyty zawał mięśnia serca;
7) przerost mięśnia lewej komory;
8) rozedma płuc.
Prawidłowa odpowiedź to:

Hipotermia terapeutyczna:
1) jest zalecana u pacjentów po resuscytacji krążeniowo-oddechowej, będących w śpiączce lub głębokiej sedacji;
2) sprzyja hipoglikemii, która niekorzystnie działa na centralny układ nerwowy, dlatego wymagana jest ścisła kontrola glikemii;
3) polega na schłodzeniu wnętrza ciała pacjenta do temperatury 32-34°C przez okres 72h;
4) stwarza ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca przy nadmiernym schłodzeniu, w tym opornego na farmakoterapię i defibrylację migotania komór;
5) powinna być zastosowana jak najszybciej po powrocie skutecznej hemodynamicznie akcji serca.
Prawidłowa odpowiedź to:

W leczeniu przeciwzakrzepowym zawału mięśnia serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST wytyczne z 2012 r. zalecają:
1) biwalirudynę jako leczenie preferowane w stosunku do heparyny niefrakcjonowanej oraz inhibitora GP IIb/IIIa;
2) fondaparinuks w przypadku występowania małopłytkowości poheparynowej po leczeniu heparyną niefrakcjonowaną lub enoksaparyną;
3) enoksaparynę jako lek z wyboru (klasa I zaleceń);
4) u pacjentów, którzy nie otrzymali enoksaparyny lub biwalirudyny należy stosować heparynę niefrakcjonowaną.
Prawidłowa odpowiedź to:

Opóźnieniem systemowym leczenia inwazyjnego pacjentów ze STEMI nazywamy opóźnienie między:

Hibernacja (zamrożenie) jest przemijającym upośledzeniem funkcji skurczowej mięśnia serca, występującym w reperfundowanym mięśniu serca, gdy uprzednio występował ograniczony przepływ wieńcowy, a aktualnie jest on prawidłowy. Dlatego w przypadku udokumentowanego żywotnego mięśnia serca w obszarze upośledzonej jego funkcji skurczowej, wskazane jest leczenie reperfuzyjne.

Pacjent z zawałem mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST otrzymał leczenie fibrynolityczne w szpitalu, w którym nie są wykonywane procedury inwazyjne. W wyniku zastosowanego leczenia ustąpiły dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, a w EKG stwierdzono cechy skutecznego leczenia reperfuzyjnego. Chory powinien mieć wykonane badanie koronarograficzne:

Małopłytkowość poheparynowa immunologiczna (HIT):
1) powinna być podejrzewana, gdy liczba płytek spada o ponad 50% lub wynosi < 100 000/ml;
2) w przypadku jej podejrzenia należy natychmiast przerwać podawanie heparyny drobnocząsteczkowej lub UHF;
3) może wystąpić już od pierwszego dnia stosowania heparyny, gdy pacjent otrzymywał ją w ciągu ostatnich 100 dni;
4) rozpoznawana jest przy obecności przeciwciał przeciw kompleksowi heparyna-PF4, nawet przy braku małopłytkowości i objawów klinicznych. Obecność przeciwciał wystarcza do rozpoznania i wymaga leczenia.
Prawidłowa odpowiedź to:

38-letni mężczyzna zgłosił się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z powodu bólu w klatce piersiowej. W wykonanym badaniu elektrokardiograficznym stwierdzono uniesienie odcinka ST w odp. V₂-V₃. Kryterium EKG rozpoznania zawału mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST dla tego pacjenta będzie spełnione gdy uniesienie ST w punkcie J będzie wynosiło:

Wskazaniem do wdrożenia wczesnej strategii inwazyjnej (do 24 godz.) u pacjentów z NSTE-ACS jest:

Procesem patologicznym, który należy odróżnić od miażdżycy (ang. atherosclerosis), ale także prowadzącym do kalcyfikacji naczyń wieńcowych jest stwardnienie tętnic (ang. arterioscleriosis). Które ze stwierdzeń dotyczących stwardnienia tętnic jest nieprawdziwe?

Roczne ryzyko, iż nieistotna czynnościowo blaszka będzie przyczyną zgonu lub zawału serca jest małe. Szacuje się, że wynosi ono:

Stopień nasilenia zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych wykazuje charakterystyczną topografię. Które ze stwierdzeń dotyczące lokalizacji blaszek miażdżycowych jest prawdziwe?

W przypadku obecności mostka mięśniowego w przebiegu tętnicy wieńcowej zmiany miażdżycowe typowo zlokalizowane są:

Do czynników predysponujących do wystąpienia niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzucania należy:
1) otyłość;
2) cukrzyca;
3) nadciśnienie tętnicze;
4) niedokrwienie mięśnia sercowego;
5) wiek < 60 lat;
6) bradykardia zatokowa, ponieważ powoduje ona gorsze opróżnianie lewej komory;
7) płeć męska.
Prawidłowa odpowiedź to:

Chory z niewydolnością serca w klasie czynnościowej NYHA III. W badaniu echo stwierdzono LK EF. ok. 20%. Gradient trójdzielny wyliczony z fali zwrotnej trójdzielnej wynosi 40 mm Hg. Biorąc pod uwagę, że szerokość żyły głównej dolnej wynosi 2,6 cm i że zapada się ona na wdechu <50% to zgodnie z obowiązującymi obecnie standardami należy przyjąć, że ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej wynosi obecnie:

Chory lat 75 jest leczony z powodu niewydolności skurczowej od kilku lat po przebytym zawale serca. Obecnie otrzymuje bisoprol w dawce 5 mg, ramipryl w dawce 7,5 mg, eplerenon w dawce 50 mg. Klinicznie bez cech zastoju i retencji płynów. Akcja serca miarowa 72/min. Ciśnienie tętnicze 130/85 mmHg. Wskaż właściwe postępowanie:
1) nie należy zwiększać leku beta adrenolitycznego, ponieważ chorzy w wieku >70 lat powinni otrzymywać co najwyżej połowę dawki zalecanej;
2) należy zwiększyć dawkę leku beta adrenolitycznego do dawki optymalnej (zgodnej z zaleceniami lub maksymalnej tolerowanej przez chorego niezależnie od wieku);
3) ze względu na potencjalne działanie uboczne nie należy zwiększać dawki leku beta adrenolitycznego, ale dołączyć iwabradynę;
4) należy zmniejszyć dawkę ramiprylu ze względu na potencjalne zagrożenie niewydolnością nerek;
5) zwiększyć dawkę ramiprylu do 10 mg/dobę (do dawki optymalnej lub maksymalnej tolerowanej przez chorego);
6) ze względu na utrzymujące się podwyższone wartości ciśnienia dołączyć lek hipotensyjny.
Prawidłowa odpowiedź to:

Chory l 45 zgłosił się do lekarza z powodu duszności wysiłkowej/spoczynkowej stopniowo narastającej od kilku tygodni. Od około 2-3 miesięcy odczuwa szybkie bicie serca. Przed 6 miesiącami w MRI prawidłowa wielkość i funkcja serca. Obecnie w EKG liczne nadkomorowe zaburzenia rytmu serca z okresowym przyspieszeniem częstości rytmu do ok. 170/min. W badaniu echo niewielkie powiększenie wymiarów LK, wymiar rozkurczowy ok. 6,3 cm. EF ok. 25%, uogólniona hipokineza. Nie podaje żadnych czynników ryzyka chorób układu krążenia. Wskaż prawdziwe stwierdzenia:
1) krótki wywiad choroby wskazuje jednoznacznie na etiologię pozapalną;
2) u tego chorego nie można mówić o niewydolności skurczowej serca ponieważ niewielkie powiększenie wymiarów LK przemawia przeciw takiemu rozpoznaniu;
3) przyczyną upośledzenia funkcji skurczowej są najprawdopodobniej utrzymujące się od kilku miesięcy zaburzenia rytmu serca (tzw. kardiomiopatia tachyarytmiczna);
4) leczenie powinno obejmować m.in. inhibitory konwertazy, beta adreno-lityki, które powinny być stosowane jako leki modyfikujące aktywację neurohormonalną i modyfikujące przebudowę serca;
5) w zdecydowanej większości przypadków nawet po opanowaniu ostrego epizodu (zaburzenia rytmu, objawy kliniczne) funkcja serca pozostaje trwale upośledzona;
6) najważniejszym elementem postępowania jest opanowanie zaburzeń rytmu serca i kontrola częstości rytmu serca.
Prawidłowa odpowiedź to:

Wybierz prawdziwe określenie dotyczące kardiomiopatii połogowej:
1) rozwój niewydolności serca w ostatnim miesiącu ciąży lub do 5-6 miesięcy od czasu porodu;
2) rozwój niewydolności serca w ostatnich miesiącach ciąży lub do 3 miesięcy od czasu porodu;
3) brak innych przyczyn niewydolności serca;
4) nieobecność choroby serca w miesiącach poprzedzających ostatni miesiąc ciąży;
5) stwierdzenie upośledzonej funkcji skurczowej lewej komory (EF < 45%);
6) nie występuje podczas pierwszej ciąży.
Prawidłowa odpowiedź to:

U pacjentów, u których pojawiają się wolno narastające objawy sugerujące niewydolność serca a diagnostyka rozpoczyna się od badań biochemicznych:

Wskaż parametry wskazujące na nieprawidłową czynność rozkurczową lewej komory:

Tlenoterapia w leczeniu ostrej fazy niewydolności serca:
1) powinna być stosowana rutynowo;
2) może powodować skurcz naczyń;
3) może powodować zmniejszenie pojemności minutowej serca;
4) jest wskazana, gdy SpO₂ < 90% lub PaO₂ < 60 mmHg;
5) wykazano, że oddychanie pod ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP) w tej grupie chorych zmniejsza śmiertelność.
Prawidłowa odpowiedź to:

Wyniszczenie istotnie pogarsza rokowanie u pacjentów z niewydolnością serca:

Przyczyną podwyższonego stężenia peptydów natriuretycznych są wszystkie wymienione, z wyjątkiem:

U wszystkich pacjentów z utrzymującymi się objawami niewydolności serca (w klasie II-IV wg NYHA) i EF ≤ 35% mimo leczenia za pomocą inhibitora ACE i beta-adrenolityku w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji oraz ryzyka przedwczesnego zgonu zaleca się w pierwszej kolejności:

W celu kontroli częstości rytmu serca u chorego z niewydolnością serca, obniżoną EF lewej komory oraz migotaniem przedsionków z szybką czynnością komór:
1) lekiem I rzutu jest beta-adrenolityk, o ile nie występuje niestabilność hemodynamiczna;
2) lekiem I rzutu jest beta-adrenolityk niezależnie od obecności czy braku niestabilności hemodynamicznej;
3) lekiem I rzutu jest digoksyna przy niestabilności hemodynamicznej;
4) postępowaniem z wyboru jest połączenie beta-adrenolityku i digoksyny niezależnie od obecności czy braku niestabilności hemodynamicznej;
5) u chorych stabilnych hemodynamicznie digoksyna jest lekiem II rzutu przy nieskuteczności lub nietolerancji beta-adrenolityku.
Prawidłowa odpowiedź to:

Następujące z poniższych parametrów echokardiograficznych wykazują odmienne przedziały wartości przy zaburzeniu relaksacji lewej komory (stopień I dysfunkcji rozkurczowej) oraz przy tzw. pseudonormalizacji napływu mitralnego (stopień II dysfunkcji rozkurczowej):
1) wczesnorozkurczowa prędkość maksymalna ruchu pierścienia zastawki mitralnej (E’);
2) stosunek prędkości maksymalnej wczesnego napływu mitralnego (E) do wartości E’, czyli iloraz E/E’;
3) prędkość maksymalna wstecznego napływu krwi do żyły płucnej podczas skurczu przedsionka (Ar);
4) stosunek maksymalnej prędkości przepływu w żyłach płucnych w fazie skurczu i rozkurczu (S/D);
5) prędkość propagacji fali szybkiego napełniania lewej komory w badaniu za pomocą kolorowego M-mode (Vp).
Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż fałszywe twierdzenia wśród poniższych dotyczących amyloidozy serca:
1) zajęcie serca często towarzyszy amyloidozie wtórnej w przebiegu przewlekłych stanów zapalnych;
2) zajęcie serca często towarzyszy amyloidozie AL w przebiegu gammapatii monoklonalnych;
3) często występują zaburzenia rytmu i przewodzenia;
4) występuje wzmożona wrażliwość na digoksynę;
5) do rozpoznania bezwzględnie konieczna jest biopsja mięśnia serca.
Prawidłowa odpowiedź to:

U chorych z przedawkowaniem naparstnicy hiperkaliemia:

Do stanów powodujących wzrost stężenia peptydów natriuretycznych typu B w osoczu krwi nie należy:

U kobiety w ciąży w leczeniu niewydolności serca można zastosować:
1) ACEI inne niż benazepril, kaptopril, enalapril;
2) benazepril, kaptopril, enalapril;
3) antagonistę aldosteronu;
4) metoprolol;
5) atenolol;
6) digoksynę;
7) hydralazynę i dwuazotan izosorbidu.
Prawidłowa odpowiedź to:

Do oddziału kardiologii został skierowany 55-letni pacjent z powodu nawracającej gorączki > 38°C, pomimo leczenia 7. dobę Augmentinem w dawce 2 x 1,2 g. Pacjent bez wywiadu obciążonego innymi chorobami. Przy przyjęciu stwierdzono leukocytozę 12000/ul, CRP 45 mg/l. W badaniu UKG przezklatkowym i przezprzełykowym nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. Posiewy krwi ujemne, natomiast stwierdzono przeciwciała IgG fazy 1 przeciwko Coxiella brunetii w mianie > 1:800. Uzyskane informacje pozwalają na stwierdzenie:

U chorego z ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej stwierdzono maksymalną prędkość fali zwrotnej o wartości 4,0 m/s, maksymalną szerokość żyły głównej dolnej 23 mm, która wykazuje oddechową zmienność wymiaru < 50%. Kalkulowana wartość ciśnienia skurczowego w prawej komorze wynosi:

U chorego z zespołem Eisenmengera w klasie czynnościowej III, z nadciśnieniem płucnym, sinicą centralną i hematokrytem o wartości 60% należy zastosować leczenie:

U chorego z ciężką, ale bezobjawową pierwotną niedomykalnością mitralną, cepowatym płatkiem mitralnym, z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory >60% i z wymiarem końcowoskurczowym lewej komory 43 mm:

Operację aorty wstępującej u chorego z zespołem Marfana należy rozważyć przy maksymalnym wymiarze aorty > 45 mm przy obecności następujących czynników ryzyka:
1) rodzinnego wywiadu rozwarstwienia aorty;
2) ciężkiej niedomykalności zastawki aortalnej;
3) nadciśnienia tętniczego;
4) planowanej ciąży;
5) umiarkowanej stenozy zastawki aortalnej.
Prawidłowa odpowiedź to:

Wskazaniem do wykonania wysiłkowego testu echokardiograficznego u chorego z wadą zastawkową serca jest:

Przeciwwskazaniem do wykonania przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) u chorego zdyskwalifikowanego z klasycznej operacji kardiochirurgicznej jest/są:

U chorego z wszczepioną w ujście mitralne mechaniczną zastawką, nieadekwatną antykoagulacją (INR < 2,0) i pogarszającą się od 4 tygodni tolerancją wysiłku (NYHA III) stwierdzono w badaniu echokardiograficznym zawężającą skrzeplinę w obrębie mechanicznej zastawki. Należy zastosować w pierwszej kolejności:

U chorego po przezskórnym zamknięciu ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu II z zachowanym rytmem zatokowym należy zalecać stosowanie:

Które ze stwierdzeń odnoszących się do zwężenia cieśni aorty jest fałszywe?

Wskaż wskaźnik, którego wartość stanowi przeciwwskazanie do wykonania przezskórnej naprawy zastawki mitralnej metodą „brzeg do brzegu” (MitraClip) u chorego dużego ryzyka operacyjnego, z ciężką objawową niedomykalnością mitralną:

U 60-letniego bezobjawowego chorego z ciężką, pierwotną niedomykalnością zastawki trójdzielnej należy zalecić:

Jakie postępowanie należy wdrożyć u chorego z mechaniczną zastawką w pozycji mitralnej, który przedawkował stosowanie acenokumarolu i zgłosił się do poradni, bez objawów krwawienia z wynikiem INR=8,0?

72-letni bezobjawowy chory z rozpoznaniem zwężenia zastawki aortalnej. Powierzchnia przepływu przez zastawkę (AVA) - 0,38 cm², gradient średni 62 mmHg, maksymalna prędkość przepływu - 5,8 m/s. Próba wysiłkowa - bez podmiotowych objawów wady. Ponadto, mała niedomykalność mitralna, dobrze kontrolowane lekami nadciśnienie tętnicze, eGFR > 60 ml/min, glikemia w normie. Wskaż prawidłowe postępowanie:

Ciężka niedomykalność mitralna spowodowana cepowatym wypadaniem płatka wymaga leczenia operacyjnego, gdy:
1) występują objawy wady - duszność wysiłkowa, napad migotania przedsionków;
2) frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 60%;
3) wymiar skurczowy lewej komory > 45 mm;
4) objętość lewego przedsionka > 40 ml;
5) wymiar skurczowy lewej komory > 40 mm.
Prawidłowa odpowiedź to:

30-letnia kobieta w 10 tygodniu ciąży konsultowana przez kardiologa z powodu szmeru nad sercem stwierdzonego już w szkole podstawowej. Nieleczona, prowadzi zwykły tryb życia. Przedmiotowo - bez zastoju nad płucami, czynność serca miarowa 82/min, RR - 120/80 mmHg. W badaniu ECHO - wypadanie przedniego płatka mitralnego, niedomykalność zastawki, ERO - 0,40 cm², lewy przedsionek - powierzchnia 29 cm², Lewa komora - wymiar rozkurczowy 66 mm, EF lewej komory 62%. Mała niedomykalność zastawki trójdzielnej, RVSP < 30 mmHg. Zalecenia kardiologiczne to:

U 20-letniego mężczyzny po korekcji tetralogii Fallota w 8. roku życia (łata zamykająca ubytek międzykomorowy, łata przezpierścieniowa poszerzająca drogę odpływu prawej komory), w badaniu przedmiotowym stwierdzono cichy mezotelediastoliczny szmer przy lewym brzegu mostka. Poza tym - bez objawów niewydolności serca, czynność serca miarowa 72/min. QRS - 120 ms. Holter EKG - pojedyncze ExVe 120/dobę. Próba wysiłkowa - obciążenie 9,6 METs, mVO₂ - 33,5 ml/kg/min (66% normy), jedna para ExVe. Wnioski i zalecenia po wizycie:

Wskaż nieprawdziwe stwierdzenia dotyczące prawidłowej anatomii zastawki mitralnej:
1) pierścień mitralny ma kształt owalny i zmienia swą powierzchnię w cyklu serca;
2) struny ścięgniste od przedniego mięśnia brodawkowatego przyczepiają się wyłącznie do przedniego płatka mitralnego a od tylnego - wyłącznie do płatka tylnego;
3) przyczep przedniego płatka mitralnego do pierścienia jest krótszy niż tylnego;
4) tylny płatek zwykle dzieli się na dwa segmenty (scallops);
5) drugorzędowe struny ścięgniste przyczepiają do wolnej ściany lewej komory.
Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż nieprawidłowe stwierdzenia dotyczące tętniczego nadciśnienia płucnego w przebiegu wad wrodzonych serca:
1) może być powikłaniem wady serca z przeciekiem lewo-prawym;
2) operacja zawsze zapobiega jego rozwojowi;
3) cechuje się ciśnieniem zaklinowania w kapilarach płucnych < 15 mmHg;
4) wymaga pilnego leczenia zabiegowego;
5) stanowi przeciwwskazanie do zajścia w ciążę.
Prawidłowa odpowiedź to:

U bezobjawowej 25-letniej kobiety w badaniu ECHO stwierdzono ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu żyły głównej górnej, nie udało się ocenić spływu żył płucnych. Duży przeciek lewo-prawy, Qp/Qs - 3,3 ,poszerzona jama prawej komory (50 mm na poziomie drogi napływu, RVIT) bez pogrubienia mięśnia, mała niedomykalność zastawki trójdzielnej, RVSP 50 mmHg. Prawidłowe postępowanie to:

22-letni mężczyzna po operacji Senninga w dzieciństwie zgłasza się po raz pierwszy do Poradni Kardiologicznej po 4 latach od ostatniej wizyty w pediatrycznej poradni kardiologicznej. Do tej pory - prowadzi zwykły tryb życia, rekreacyjnie uprawia sport, bez objawów niewydolności serca, bez leków. Patologią niezwiązaną z przebytym leczeniem operacyjnym jest:

Do typowych odległych następstw korekcji tetralogii Fallota nie należą:
1) niedomykalność zastawki pnia płucnego;
2) komorowe zaburzenia rytmu;
3) blok przedsionkowo-komorowy;
4) niedomykalność zastawki aortalnej;
5) wczesna choroba wieńcowa.
Prawidłowa odpowiedź to:

Przeciwwskazaniem bezwzględnym do przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) są:
1) brak oddziału kardiochirurgicznego w danym ośrodku;
2) przewidywana długość życia poniżej 3 lat;
3) mała szansa poprawy jakości życia ze względu na obecność chorób współistniejących;
4) skrzeplina w lewej komorze;
5) aktywne zapalenie wsierdzia;
6) blaszki z ruchomymi zakrzepami w aorcie wstępującej lub w łuku;
7) frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 20%.
Prawidłowa odpowiedź to:

Wskazania do operacji opuszki aorty wg obowiązujących od roku 2012 ESC/EACTS wytycznych dotyczą:

Jakie kryteria echokardiograficzne kwalifikują niedomykalność trójdzielną jako istotną?

Wrodzona wada lewej zastawki przedsionkowo-komorowej często współistnieje z:

U objawowych chorych z kardiomiopatią przerostową zawężającą z wysokim gradientem ciśnień w drodze odpływu lewej komory i podwyższonym ciśnieniem w tętnicy płucnej po zastosowaniu którego z poniższych może wystąpić obrzęk płuc i wstrząs?

Czynnikiem ryzyka nagłego zgonu sercowego u chorych z kardiomiopatią przerostową nie jest:

Wskaż nieprawidłowe stwierdzenie dotyczące postępowania u kobiet w ciąży z mechaniczną protezą zastawkową:

W kardiomiopatii badanie przesiewowe członków rodzin osoby chorej:
1) jest wskazane u krewnych 1 stopnia;
2) jest wskazane u krewnych 2 stopnia;
3) jest wskazane u krewnych 2 stopnia, gdy kardiomiopatię stwierdza się u krewnego 1 stopnia;
4) uwzględnia badanie EKG i dwuwymiarową echokardiografię;
5) uwzględnia rezonans magnetyczny.
Prawidłowa odpowiedź to:

Najistotniejsze znaczenie predykcyjne u chorych z bezobjawowym zwężeniem zastawki aortalnej, u których wykonano elektrokardiograficzną próbę wysiłkową ma:

Czynnikami ryzyka rozwoju kardiomiopatii okołoporodowej są:
1) młodszy wiek matki;   4) otyłość;
2) nadciśnienie indukowane ciążą;  5) nadużywanie kokainy przez matkę.
3) ciąża mnoga;
Prawidłowa odpowiedź to:

W kardiomiopatii rozstrzeniowej w przebiegu dystrofii mięśniowej lub dystrofii miotonicznej:
1) u chorych zaleca się okresowe badania serca (EKG, ECHO, Holter EKG);
2) u nosicieli choroby nie zaleca się wykonywania okresowych badań serca;
3) w młodym wieku może występować choroba układu bodźcoprzewodzącego (wydłużony odstęp PR i/lub szerokie QRS w EKG) wymagająca stymulacji;
4) obecność tachyarytmii komorowych w dystrofii mięśniowej jest wskazaniem do wszczepienia ICD;
5) nie występuje nagły zgon.
Prawidłowa odpowiedź to:

34-letni chory z rozpoznanym zespołem Brugadów, po implantacji ICD w ramach prewencji wtórnej trafia na Izbę Przyjęć z powodu 3 epizodów wyładowań wysokoenergetycznych w ciągu ostatnich 12-godzin. W EKG liczna pojedyncza ekstrasystolia komorowa R/T o morfologii z drogi odpływu komory prawej. W pamięci urządzenia adekwatne interwencje - defibrylacje z powodu VF. W doraźnym postępowaniu farmakologicznym, a następnie docelowym leczeniu powinno się uwzględnić:
1) amiodaron;     5) lidokainę;
2) beta-blokery;   6) kontrolę ICD;
3) chinidynę;    7) ablację miejsca powstawania arytmii.
4) izoproterenol;
Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące skali HAS-BLED:
1) została opracowana w celu oceny ryzyka krwawień u pacjentów z migotaniem przedsionków;
2) jednym z uwzględnianych elementów jest nadciśnienie tętnicze;
3) jednym z uwzględnianych elementów są zmienne (labilne) wartości INR;
4) pacjenci z wartością punktową 3 lub powyżej charakteryzują się „wysokim ryzykiem”, co stanowi przeciwwskazanie do leczenia przeciwkrzepliwego;
5) pacjenci z wartością punktową 3 lub powyżej charakteryzują się „wysokim ryzykiem” i wymagają dodatkowej obserwacji podczas leczenia przeciwkrzepliwego.
Prawidłowa odpowiedź to:

U pacjenta z niewydolnością serca i z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD), u którego pomimo przeprogramowania urządzenia nadal występują objawowe arytmie komorowe lub wyładowania ICD, możliwe postępowanie uwzględnia:
1) optymalizację leczenia farmakologicznego niewydolności serca;
2) poszukiwanie i korygowanie niedokrwienia mięśnia sercowego;
3) poszukiwanie i korygowanie zaburzeń elektrolitowych;
4) zastosowanie leków antyarytmicznych klasy IC;
5) zastosowanie amiodaronu;
6) zastosowanie dronedaronu;
7) ablację przezcewnikową.
Prawidłowa odpowiedź to:

Największą szansę na odniesienie klinicznej korzyści z terapii resynchronizującej ma pacjent z niewydolnością serca, u którego dodatkowo stwierdzana jest:
1) szerokość zespołu QRS pomiędzy 120 a 150 ms;
2) szerokość zespołu QRS powyżej 150 ms;
3) QRS o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa;
4) QRS o morfologii bloku prawej odnogi pęczka Hisa;
5) utrwalone migotanie przedsionków.
Prawidłowa odpowiedź to:

Rozważając zastosowanie terapii resynchronizującej u pacjenta z utrwalonym migotaniem przedsionków, należy zapewnić jak najwolniejszy rytm własny komór. Istotą stymulacji resynchronizującej jest osiągnięcie jak największego odsetka stymulacji komorowej.

W kwalifikowaniu pacjentów do zastosowania terapii resynchronizującej podstawowe znaczenie mają:
1) kliniczne zaawansowanie objawów według klas NYHA;
2) etiologia niewydolności serca;
3) morfologia zespołu QRS;
4) szerokość zespołu QRS;
5) cechy dyssynchronii skurczu lewej komory w badaniu echokardiograficznym.
Prawidłowa odpowiedź to:

U pacjenta z objawową przewlekłą niewydolnością serca (klasa II-III wg NYHA) i niską frakcją wyrzutową (£35%) kwalifikację do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora w ramach prewencji pierwotnej należy przeprowadzić:

U pacjenta ze świeżym zawałem serca, w przypadku bradykardii zatokowej związanej ze spadkiem ciśnienia tętniczego bądź bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia (typu Mobitz 2) lub III stopnia z bradykardią, która jest przyczyną spadku ciśnienia tętniczego lub niewydolności serca:

Wielokształtny częstoskurcz komorowy w ostrej fazie zawału:

Wybierz prawdziwe stwierdzenia dotyczące niefarmakologicznych metod zapobiegania udarom niedokrwiennym mózgu w przebiegu migotania przedsionków:
1) metody te stosuje się u wszystkich chorych z migotaniem przedsionków;
2) metody te stosuje się u chorych z wysokim ryzykiem udaru mózgu i przeciwwskazaniami do długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego;
3) kardiowersja elektryczna wykonywana przy każdym objawowym napadzie migotania przedsionków skutecznie zapobiega udarom mózgowym;
4) skuteczną metodą zapobiegania udarom mózgowym jest przezskórne zamykanie uszka lewego przedsionka.
Prawidłowa odpowiedź to:

Mężczyzna lat 70 z napadowym migotaniem przedsionków, z nadciśnieniem tętniczym, po przebytym udarze mózgu, z obecnością blaszki miażdżycowej w aorcie, rozpatrywany jest pod kątem włączenia leczenia przeciwzakrzepowego. W skalach CHA₂DS₂-VASC i HAS-BLED ma odpowiednio punktację:

Wskaż zdanie prawdziwe dotyczące nagłego zgonu sercowego (SCD - sudden cardiac death):

70-letni mężczyzna skierowany został do poradni z powodu udokumentowanych w EKG epizodów migotania przedsionków. Pacjent ma rozpoznaną cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze (obecnie wartości ciśnienia znormalizowane dzięki farmakoterapii) oraz przewlekłą niewydolność nerek z klirensem kreatyniny równym 45 ml/min. Powyższy pacjent:
1) ma wysokie ryzyko udaru mózgu (≥ 2 punkty w skali CHA₂DS₂-VASc) i wysokie ryzyko krwawienia (≥ 3 punkty w skali HAS-BLED);
2) ma wskazania do terapii doustnymi antagonistami witaminy K z docelowymi wartościami INR 2,0-3,0;
3) ma wskazania do doustnej terapii antykoagulacyjnej, z preferencją terapii dabigatranem w dawce 2 x 110 mg lub rywaroksabanem w dawce 1 x 20 mg;
4) ma wskazania do doustnej terapii antykoagulacyjnej, z preferencją terapii dabigatranem w dawce 2 x 110 mg lub rywaroksabanem w dawce 1 x 15 mg lub apikabanem 2 x 5 mg;
5) ma wysokie ryzyko udaru mózgu (≥ 2 punkty w skali CHA₂DS₂-VASc) i niskie ryzyko krwawienia (< 3 punkty w skali HAS-BLED)
Prawidłowa odpowiedź to:

U pacjenta z czasem QRS 130ms różnicowanie pomiędzy blokiem lewej odnogi a przerostem komory jako przyczyną wydłużenia czasu QRS może się opierać na analizie zespołów QRS w odprowadzeniach lewokomorowych (np. V5). Na obecność przerostu lewej komory może wskazywać:
1) amplituda R w V5 > 15 mm;
2) brak zazębień załamka R w odprowadzeniu V5 (szpiczasty załamek R);
3) w odprowadzeniu V5 czas od początku zespołu QRS do szczytu R > 70 ms;
4) brak załamka Q w odprowadzeniu V5.
Prawidłowa odpowiedź to:

U pacjenta ze stymulatorem pracującym w trybie DDIR po wystąpieniu częstoskurczu stymulatorowego niekończącej się pętli nie należy z tego powodu rozważać włączenia leczenia antyarytmicznego ponieważ leczenie antyarytmiczne nie jest podstawowym sposobem leczenia częstoskurczu nie kończącej się pętli.

U pacjentów z migotaniem przedsionków o podłożu innym niż wada zastawkowa z punktacją w skali CHA₂DS₂-VASC równą 1, zaleca się doustne leczenie przeciwzakrzepowe:

Pacjentka lat 63 z izolowanym migotaniem przedsionków obecnie bez leczenia p-zakrzepowego, stopień ryzyka w skali CHA₂DS₂-VASC=1. Przed dwoma laty przez 6 miesięcy była leczona antagonistami witaminy K, ale z wywiadem trudności w utrzymaniu prawidłowego poziomu INR (2,0-3,0). W chwili obecnej:

U 42-letniego mężczyzny w zapisie EKG widoczne są ujemne załamki T w V5 i V6. Obniżenie punktu J w V5, V6 wynosi 0,6 mm. Czas QRS wynosi 107ms. W którym z poniższych przypadków ocena zmian ST będzie trudna i uniemożliwi ich interpretację jako podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia ST?
1) u pacjenta z wywiadem intermitującego bloku prawej odnogi;
2) u pacjenta z wywiadem intermitującego bloku lewej odnogi;
3) u pacjenta z widocznymi cechami przerostu lewej komory w EKG;
4) u pacjenta z wszczepionym stymulatorem DDD;
5) u pacjenta z wszczepionym stymulatorem AAI.
Prawidłowa odpowiedź to:

U pacjenta z IZW z wszczepionym stymulatorem DDD z wegetacjami wielkości 15 mm na elektrodzie komorowej, bez obrzęku płuc i niewydolności serca prawidłowym postępowaniem jest:
1) pozostawienie urządzenia i antybiotykoterapia przez 6 tygodni;
2) antybiotykoterapia przez kilkanaście dni, a następnie usunięcie przezskórne urządzenia;
3) natychmiastowe usunięcie chirurgiczne urządzenia;
4) po usunięciu urządzenia stymulacja czasowa i ponowna ocena wskazań;
5) w razie możliwości odroczenie wszczepienia na kilka dni lub tygodni.
Prawidłowa odpowiedź to:

Pacjentka w 24 tygodniu ciąży z kolejnym napadem miarowego częstoskurczu z wąskim zespołem QRS 180/min, bez utraty przytomności, obecnie nieprzyjmująca żadnych leków antyarytmicznych. Prawidłowe postępowanie to:

U pacjenta lat 45 z napadami migotania przedsionków kilka razy w miesiącu, z częstością rytmu komór 180/min i objawami małego rzutu, z obniżoną frakcją wyrzucania lewej komory do 50%, bez innych obciążeń, poprawnym postępowaniem jest:
1) włączenie leczenia przeciwzakrzepowego i w czasie terapii p-zakrzepowej wykonanie ablacji AF jako leczenia pierwszego rzutu;
2) włączenie leczenia przeciwzakrzepowego oraz antyarytmicznego dronedaronem;
3) bezwzględnie włączenie pacjentowi leczenia przeciwzakrzepowego;
4) zaproponowanie wszczepienia stymulatora i ablacji węzła przedsionkowo-komorowego;
5) zaproponowanie propafenonu jako terapii „pill in the pocket”.
Prawidłowa odpowiedź to:

W ramach prewencji chorób układu krążenia zdrowe osoby dorosłe w każdym wieku powinny poświęcać 2,5 - 5 godzin tygodniowo na aktywność fizyczną lub aerobowy trening wysiłkowy o co najmniej umiarkowanej intensywności. Umiarkowana aktywność fizyczna to:

Bezwzględnymi wskazaniami do przerwania testu wysiłkowego wykonywanego po ostrym zespole wieńcowym jako ocena ryzyka są:
1) umiarkowany lub silny ból w klatce piersiowej;
2) zmiany ST lub QRS (obniżenie ST > 2 mm horyzontalne lub skośne do dołu) bądź zmiany osi serca;
3) uniesienie odcinka ST ≥1 mm w odprowadzeniach bez patologicznych załamków Q (z wyjątkiem V1 i aVR);
4) spadek ciśnienia tętniczego o > 10 mmHg w stosunku do wartości wyjściowych (pomimo zwiększenia obciążenia) z towarzyszącymi innymi cechami niedokrwienia;
5) arytmie: wieloośrodkowe lub gromadne skurcze dodatkowe komorowe, częstoskurcz nadkomorowy, zaburzenia przewodzenia (w tym bloki odnóg pęczka Hisa) lub bradyarytmie.
Prawidłowa odpowiedź to:

Do przeciwwskazań bezwzględnych do treningu fizycznego w rehabilitacji kardiologicznej należą:
1) niewyrównana niewydolność serca;
2) występowanie niedokrwienia mięśnia sercowego w czasie wysiłku o intensywności < 3 MET lub < 50 Watt;
3) zapalenie mięśnia sercowego;
4) zakrzepowe zapalenie żył;
5) ostra choroba gorączkowa;
6) niezagojone rany pooperacyjne;
7) niedokrwistość.
Prawidłowa odpowiedź to:

Zaplanuj limit tętna na treningu interwałowym w II etapie rehabilitacji dla pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową, frakcją wyrzutową 36-49 % i z osiągniętym maksymalnym obciążeniem w czasie próby wysiłkowej kwalifikacyjnej do rehabilitacji ≥ 5 MET lub ≥ 75 W:

W II etapie rehabilitacji u pacjentów bez powikłań po operacjach kardiochirurgicznych należy pamiętać o:
1) okresie rekonwalescencji (ok. 2 tygodnie), w którym można wykonywać delikatne ćwiczenia oddechowe z wyjątkiem ćwiczeń rozciągających mostek i ćwiczeń w pozycji na brzuchu;
2) ćwiczeniach ułożeniowych kończyn dolnych wspomagających poprawę odpływu żylnego (szczególnie kończyny, z której pobrano żyły);
3) najwcześniej 3 tygodnie po zabiegu można wykonać test wysiłkowy do osiągnięcia 70 % tętna maksymalnego lub umiarkowanego zmęczenia (3 punkty wg skali Borga);
4) u pacjentów po sternotomii ćwiczenia górnej połowy ciała powodujące rozciągnięcie mostka można rozpocząć bezpośrednio po okresie rekonwalescencji (po 2 tygodniach).
Prawidłowa odpowiedź to:

Wybierz zdanie fałszywe dotyczące oceny ryzyka sercowo-naczyniowego:

Niedostateczny wzrost RR skurczowego (<20-30 mmHg) podczas wysiłku może być skutkiem:

Do podstawowych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u chorych hospitalizowanych z przyczyn internistycznych należą:
1) udar mózgu;
2) zapalenie żył powierzchownych podudzia;
3) przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa;
4) niewydolność serca III i IV klasy NYHA;
5) niedokrwistość z niedoboru żelaza.
Prawidłowa odpowiedź to:

Przeskórne zabiegi naprawcze aorty piersiowej (TEVAR) stanowią coraz szerzej stosowaną metodę leczenia zarówno tętniaków (TAA), jak i dysekcji aorty zstępującej (TAD). W przypadku tętniaka aorty wskazania do zabiegu TEVAR oraz istotne warunki techniczne jego przeprowadzenia to:
1) wskazania: bezobjawowy TAA o wymiarze przekraczającym 55 mm lub szybka progresja wymiarów TAA (> 5 mm /6 miesięcy);
2) wskazania: objawowy TAA o wymiarze przekraczającym 55 mm lub szybka progresja wymiarów TAA (> 5 mm /12 miesięcy);
3) wskazania: objawowy TAA o wymiarze przekraczającym 50 mm lub szybka progresja wymiarów TAA (> 5 mm /6 miesięcy);
4) dostępna proksymalna, co najmniej 1 cm strefa implantacji / ufiksowania stentgraftu;
5) dostępna proksymalna i dystalna, co najmniej 2 cm strefa implantacji / ufiksowania stentgraftu.
Prawidłowa odpowiedź to:

Spożywanie alkoholu jest bezwzględnie przeciwwskazane:

Spośród poniższych stwierdzeń wskaż prawdziwe, dotyczące diagnostyki kardiologicznej u kobiet w ciąży:

Wskaż zdanie fałszywe dotyczące terapii zatoru tętnicy płucnej u kobiety w ciąży:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące nadciśnienia płucnego (PH):
1) nadciśnienie płucne jest stanem patofizjologicznym i hemodynamicznym definiowanym jako wzrost średniego PAP ≥ 35 mmHg w spoczynku, oznaczony w cewnikowaniu prawego serca;
2) tętnicze nadciśnienie płucne związane z chorobami tkanki łącznej najczęściej spotykamy w przebiegu młodzieńczego zapalenia stawów, najrzadziej w twardzinie;
3) przewlekłe zakrzepowo-zatorowe PH obejmuje 1. grupę kliniczną wg klasyfikacji Dana Point;
4) do badania wazoreaktywności krążenia płucnego podczas cewnikowania prawego serca są stosowane doustne lub dożylne leki z grupy blokerów kanału wapniowego;
5) echokardiografia jest metodą mało przydatną do weryfikacji podejrzenia nadciśnienia płucnego.
Prawidłowa odpowiedź to:

Wskazania do zastosowania iwabradyny w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca obejmują wszystkie poniższe, z wyjątkiem:

Aby zakwalifikować pacjenta do leczenia zabiegowego ubytku przegrody międzyprzedsionkowej typu II (klasa I zaleceń) niezbędne jest stwierdzenie u niego:
1) istotnego przecieku z objawami przeciążenia objętościowego prawej komory potwierdzonego badaniem echokardiograficznym;
2) istotnego przecieku z objawami przeciążenia objętościowego prawej komory potwierdzonego cewnikowaniem serca;
3) naczyniowego oporu płucnego > 5 j. Wooda;
4) naczyniowego oporu płucnego < 5 j. Wooda;
5) istotnych objawów klinicznych wady;
6) zespołu Eisenmengera.
Prawidłowa odpowiedź to:

Które stwierdzenia na temat ablacji migotania przedsionków są prawdziwe?
1) może wystąpić przetoka przełykowo-przedsionkowa, ale jest to dość łagodne powikłanie;
2) dla przeprowadzenia zabiegu najczęściej konieczna jest punkcja przegrody międzyprzedsionkowej;
3) przeciwwskazaniem do zabiegu jest obecność skrzepliny w lewym przedsionku lub jego uszku;
4) skuteczna ablacja uzasadnia odstawienie leczenia przeciwzakrzepowego po miesiącu;
5) powikłaniem ablacji może być udar mózgu.
Prawidłowa odpowiedź to:

Które z poniżej wymienionych mechanizmów mogą być przyczyną redystrybucji płynów u chorych z ostrą niewydolnością serca?
1) zmniejszenie oporu naczyniowego (obwodowego i nerkowego);
2) udział czynników neurohormonalnych (aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron [RAA], oporność na peptydy natriuretyczne, nieadekwatne wydzielanie wazopresyny);
3) aktywacja czynników prozapalnych;
4) postępująca dysfunkcja nerek z zatrzymaniem sodu i wody;
5) stosowanie leków sprzyjających retencji płynów (niesterydowe leki przeciwzapalne, pochodne tiazolidynodionu).
Prawidłowa odpowiedź to:

Które z poniżej przedstawionych stwierdzeń dotyczących leków (lub skojarzenia leków), nie powinny być stosowane u objawowych chorych ze skurczową HF (klasy II-IV NYHA) zgodnie z zaleceniami ESC z 2012 roku?
1) tiazolidinediony (glitazony) nie powinny być stosowane z powodu pogorszenia HF oraz zwiększenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF;
2) metformina może być bezpiecznie stosowana u osób z HF i cukrzycą zwłaszcza przy upośledzonej czynności nerek lub wątroby;
3) większość blokerów kanału wapniowego (z wyjątkiem amlodypiny i felodypiny) nie powinna być stosowana z uwagi na ujemny efekt inotropowy i możliwość pogorszenia HF;
4) niesterydowe leki przeciwzapalne i inhibitory COX-2 powinny być unikane, z uwagi na możliwość zatrzymywania sodu i wody oraz ryzyko pogorszenia funkcji nerek i HF;
5) dodanie ARB (lub inhibitorów reniny) do kombinacji ACEI i MRA jest niezalecane.
Prawidłowa odpowiedź to:

U pacjenta z ostrą niewydolnością serca lek o działaniu inotropowo dodatnim, bez właściwości naczyniorozkurczowych należy rozważyć, gdy:

W celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu u chorych z objawową skurczową niewydolnością serca w klasie czynnościowej NYHA II-IV zaleca się: