Egzamin PES / Alergologia / wiosna 2018

U kobiety w ciąży z wywiadem wcześniejszej reakcji anafilaktycznej powinno się ponownie przeprowadzić edukację. Chora musi wiedzieć, że: 1) poza typowymi objawami anafilaksji mogą pojawić się bóle okolicy krzyżowej kręgosłupa, skurcze macicy oraz świąd pochwy; 2) w przypadku pojawienia się objawów anafilaksji konieczne jest natychmiastowe wezwanie pomocy medycznej; 3) powinna zawsze mieć przy sobie dwa opakowania adrenaliny, żeby zawsze kiedy tylko pojawią się pierwsze objawy anafilaksji, móc natychmiast przyjąć lek; 4) oczekując na pomoc powinna przyjąć pozycję leżącą na lewym boku; 5) absolutnie nie wolno jej siadać lub wstawać. Prawidłowa odpowiedź to:

Połącz prawidłowo każdy z wymienionych poniżej leków z prawidłową dla niego właściwością farmakologiczną: 1) celekoksyb; 2) indometacyna; 3) nimesulid; 4) paracetamol. a) silny inhibitor COX-1; b) słaby inhibitor COX-1; c) preferencyjny inhibitor COX-2; d) wysoce selektywny inhibitor COX-2. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż zdania prawdziwe dotyczące AZPP: 1) w ostrym / podostrym AZZP charakterystyczne są objawy rzekomogrypowe, towarzyszące duszności i kaszlowi; 2) początek objawów pojawia się po kilkudziesięciu godzinach od momentu ekspozycji; 3) patogeneza obejmuje reakcję IgE-zależną połączoną z naciekiem z limfocytów CD8+; 4) typowym czynnikiem etiopatogenetycznym są pleśnie i grzyby; 5) kobalt i cynk mogą być przyczyną AZPP; 6) cyrkon nie jest czynnikiem etiopatogenetycznym w AZPP. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskazaniami do wykonania badań w kierunku celiakii nie są:

20-letni cukiernik chorował na astmę w dzieciństwie, od 2 miesięcy wystę- pują u niego napady duszności ze świstami w klatce piersiowej wyłącznie w pracy. Wyniki badań chorego: punktowe testy skórne z Alternaria alternata i mąką pszen- ną - dodatnie; wziewna próba prowokacyjna z mąką mieszaną - 28% spadek FEV1s. Które z poniższych rozpoznań z uzasadnieniem są prawdziwe? 1) astma zawodowa, ponieważ pacjent jest uczulony na alergeny specyficzne dla swojego miejsca pracy; 2) astma zawodowa, ponieważ wynik próby prowokacyjnej z mąką mieszaną był dodatni; 3) astma zawodowa, ponieważ napady duszności występowały wyłącznie w pracy; 4) astma atopowa, ponieważ pacjent chorował na astmę w okresie poprzedzającym pracę na stanowisku cukiernika; 5) astma zaostrzana przez środowisko pracy. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące nadwrażliwości o charakterze opóźnionym na leki miejscowo znieczulające: 1) testy skórne nie mają zastosowania w diagnostyce tego typu zaburzeń; 2) typowe objawy pojawiają się najpóźniej do godziny po podaniu leku; 3) objawy mogą przebiegać pod postacią kontaktowego zapalenia skóry i występować u personelu medycznego, narażonego na kontakt z tymi substancjami; 4) objawem mogą być zmiany skórne o typie rumienia trwałego; 5) rozpoznanie potwierdza próba prowokacyjna z lekiem podawanym podskórnie. Prawidłowa odpowiedź to:

Parametrem badania czynnościowego układu oddechowego, który nie ulega istotnej zmianie w okresie ciąży jest:

Etiologia kwasochłonnego zapalenia naczyń z ziarniniakowatością charakteryzuje się: 1) aktywnością komórek CD4 Th2 z nadmiernym wydzielaniem IL-4, IL-13, IL-5; 2) brakiem nasilonej odpowiedzi komórek Th-1; 3) wydzielaniem przez eozynofile IL-25, która wzmacnia odpowiedź Th-2; 4) obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko mieloperoksydazie - pANCA; 5) brakiem wzrostu IgE i IgG4. Prawidłowa odpowiedź to:

W diagnostyce eozynofilowego zapalenia przełyku (EZP) należy brać pod uwagę: 1) inne przyczyny dysfagii; 2) wpływ na rozwój choroby zarówno alergenów pokarmowych, jak i wziewnych; 3) że prawidłowy obraz endoskopowy przełyku nie wyklucza możliwości rozpoznania EZP; 4) że EZP wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju eozynofilowego zapalenia w innych odcinkach przewodu pokarmowego; 5) że wynik badania histopatologicznego, w pojedynczej biopsji, liczba min. 10-15 eozynofilów w polu widzenia potwierdza rozpoznanie choroby. Prawidłowa odpowiedź to:

Mastocytozę skóry rozpoznaje się na podstawie: 1) występowania zmian skórnych o charakterze plamisto-grudkowej osutki odpowiadającej pokrzywce barwnikowej z dodatnim objawem Dariera; 2) wyniku badania histopatologicznego wycinka ze zmian chorobowych w obrębie skóry (z barwieniem na obecność tryptazy); 3) stężenia tryptazy w surowicy > 20 ng/ml; 4) występowania pojedynczego wykwitu guzkowego lub tarczkowego wykazującego dodatni objaw Dariera; 5) występowania uogólnionych zmian erytrodermiczno-naciekowych w obrębie skóry wykazujących dodatni objaw Dariera. Prawidłowa odpowiedź to:

Co stanowi podstawę terapii mastocytozy układowej o łagodnym przebiegu?

Typowe objawy kliniczne ostrego eozynofilowego zapalenia płuc to:

Skórne reakcje polekowe to częsty problem, jednak nie w każdym przypadku podejmuje się diagnostykę i ew. prowokację podejrzanym lekiem z uwagi na bezpieczeństwo pacjenta. Nie należy wykonywać diagnostyki w przypadku wystąpienia u pacjenta: 1) zespołu Stevens-Johnsona; 2) osutki plamisto-grudkowej; 3) zespołu DRESS; 4) pokrzywki ostrej; 5) rumienia trwałego; 6) zespołu DiHS. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż zgodne z aktualnym stanem wiedzy i aktualnymi wytycznymi stwierdzenia na temat sposobu wykonania fototestów płatkowych w diagnostyce wyprysku fotoalergicznego: 1) fotohapteny w fototestach płatkowych aplikuje się jednocześnie w dwóch identycznych zestawach - jeden zestaw na obszar skóry uprzednio naświetlony, a drugi na obszar nie poddany naświetlaniu (kontrola); 2) testowane fotohapteny aplikuje się jednocześnie w dwóch identycznych zestawach, a po demontażu plastrów obszar aplikacji jednego zestawu naświetla się, zaś drugi pozostaje nienaświetlony (kontrola); 3) czas aplikacji fotohaptenów na skórę przed naświetlaniem wynosi 30 min; 4) czas aplikacji fotohaptenów na skórę przed naświetlaniem wynosi 48 h; 5) promieniowaniem rutynowo stosowanym w fototestach płatkowych jest ultrafiolet B (UVB) w dawce 5 mJ/cm2; 6) promieniowaniem rutynowo stosowanym w fototestach płatkowych jest ultrafiolet A (UVA) w dawce 5 J/cm2. Prawidłowa odpowiedź to:

Które z wymienionych niżej schorzeń zwiększają ryzyko wystąpienia celiakii i powinny skłonić do zlecenia badań w tym kierunku (diagnostyka serologiczna)? 1) zespół Downa; 2) autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy; 3) zespół Turnera; 4) zespół Milroya; 5) cukrzyca typu 1. Prawidłowa odpowiedź to:

Do atypowych objawów celiakii należą: 1) niskorosłość; 2) oporna na leczenie i nawracająca niedokrwistość makrocytarna; 3) opóźnienie dojrzewania płciowego i niepłodność; 4) hipoplazja szkliwa; 5) opryszczkowate zapalenie skóry (Dermatitis herpetiformis). Prawidłowa odpowiedź to:

Do typowych objawów tzw. kwitnącej celiakii nie należy:

Jaką rolę w procesie diagnostycznym odgrywa badanie mutacji D816V genu c-KIT w szpiku kostnym u chorego z podejrzeniem mastocytozy:

Wskaż cechy eozynofilowego zapalenia przełyku: 1) chorują częściej młodzi mężczyźni; 2) nie rozwija się w następstwie wziewnej ekspozycji na alergeny; 3) występowanie u 48-86% dorosłych chorób alergicznych; 4) brak związku z reakcjami polekowymi; 5) przełyk pofałdowany, tzw. 'koci'. Prawidłowa odpowiedź to:

Chorobą alergiczną o najczęstszej etiologii zawodowej jest:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące pokrzywki z zimna: 1) pacjenci z tą odmianą pokrzywki powinni zachować szczególną ostrożność podczas spożywania zimnych napojów lub lodów, bo może dojść do obrzęku błony śluzowej gardła i krtani; 2) wyróżnia się dwie odmiany pokrzywki z zimna: typową i atypową; 3) w pokrzywce wtórnej z zimna w diagnostyce należy uwzględnić przeciw- ciała p/tarczycowe, krioglobuliny oraz przeciwciała p/jądrowe ANA; 4) w diagnostyce należy rozważyć badanie za pomocą TempTestu; 5) zwiększone stężenie całkowitego IgE stwierdza się u 50% pacjentów. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące wyprysku powietrznopochodnego:

Wskaż czynniki patogenetyczne występujące w świądzie w przebiegu AZS: 1) wpływ układu cholinergicznego poprzez wzrost stężenia acetylocholiny w skórze; 2) wpływ układu opioidowego ośrodkowego układu nerwowego; 3) zaburzenia w obrębie unerwienia obwodowego poprzez zwiększenie liczby czuciowych włókien nerwowych; 4) udział cytokin: interleukiny 2 i 31; 5) udział neuropeptydaz i protez. Prawidłowa odpowiedź to:

U dziecka w 25. miesiącu życia zalecanym lekiem przeciwświądowym w leczeniu AZS może być: 1) hydroksyzyna; 2) desloratadyna; 3) rupatadyna; 4) feksofenadyna; 5) lewocetyryzyna. Prawidłowa odpowiedź to:

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania cyklosporyny A w AZS to: 1) wiek poniżej 12. r.ż.; 2) równoczesne stosowanie PUVA-terapii; 3) stosowanie glikokortykosteroidów systemowych; 4) niewydolność nerek; 5) niewydolność wątroby. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż lek II rzutu w pokrzywce spontanicznej:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące postępowania leczniczego w zaostrzeniach POChP: 1) doustne glikokortykosteroidy należy stosować w dawce 40 mg/dz przez 5 dni; 2) w ambulatoryjnym leczeniu zaostrzeń bakteryjnych jako lek pierwszego wyboru zaleca się amoksycylinę z kwasem klawulanowym; 3) zalecana antybiotykoterapia powinna trwać 10-14 dni; 4) u każdego chorego należy stosować krótko działającego β2-agonistę z inhalatora ze spejserem lub w nebulizacji; 5) najczęściej izolowane bakterie z plwociny chorych z kategorii A to Pseudomonas aeruginosa i Moraxella catarrhalis. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące przewlekłego leczenia farmakologicznego u chorych na POChP: 1) indakaterol w połączeniu z umeklidynium w jednym inhalatorze może być stosowany w każdej kategorii POChP; 2) roflumilast należy stosować w POChP z częstymi zaostrzeniami i obja- wami przewlekłego zapalenia oskrzeli w połączeniu z innym lekiem rozkurczowym; 3) u chorych z kategorii C, jako pierwszy wybór należy stosować wziewne glikokortykosteroidy w połączeniu z β2-agonistami; 4) do długo działających β2-agonistów stosowanych w POChP należą salmeterol, indakaterol, formoterol, olodaterol, wilanterol; 5) u chorych na POChP z ≥ 2% eozynofilii we krwi, wziewne glikokortyko- steroidy są skuteczniejsze niż u pozostałych chorych z POChP. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące oceny ciężkości POChP: 1) w teście oceny POChP - CAT wynik ≥ 10 punktów wskazuje na duże nasilenie objawów; 2) w skali nasilenia duszności (mMRC) 3 oznacza, że z powodu duszności chory chodzi wolniej niż rówieśnicy; 3) FEV1 ≥ 30% < 50% oznacza, że obturacja jest ciężka (GOLD 3); 4) duże ryzyko zaostrzeń to przebycie w ciągu ostatnich 12 mies. ≥ 2 zaostrzeń lub jedna hospitalizacja; 5) FEV1 ≥ 50% < 80% oznacza, że obturacja jest lekka (GOLD 1). Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące naturalnego przebiegu POChP: 1) POChP rozwija się u wszystkich palaczy tytoniu z objawami przewlekłego kaszlu i odkrztuszania; 2) przewlekłe zapalenie oskrzeli doprowadza do przyspieszenia pogorszenia czynności płuc; 3) roczny ubytek FEV1 wynosi u wszystkich chorych na POChP 50-70 ml; 4) u chorych z małym napędem oddechowym rozwija się hipoksemia i hiperkapnia - jest to niewydolność oddechowa hipowentylacyjna; 5) u chorych z dużym napędem oddechowym występują stałe uczucie duszności i zła tolerancja wysiłku. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia odnoszące się do patogenezy POChP: 1) przyczyną obturacji jest utrata przyczepów przegród międzypęcherzyko- wych do zewnętrznych ścian oskrzelików i małych oskrzeli; 2) nadmierne wydzielanie śluzu jest głównym mechanizmem duszności; 3) u palaczy tytoniu typowo rozwija się rozedma całego zrazika; 4) za obturację oskrzeli odpowiadają zmiany zapalne w ścianie oskrzelików i zwłóknienie okołooskrzelikowe; 5) uszkodzenie płuc jest wynikiem przewlekłego zapalenia dróg oddechowych, proteolizy i stresu oksydacyjnego. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż fałszywe stwierdzenie na temat omalizumabu:

W programie 'Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz cięż- kiej astmy eozynofilowej' przeciwwskazania do stosowania mepomalizumabu stanowią: 1) ciąża; 2) jednoczesna terapia lekami immunosupresyjnymi, przeciwnowotworo- wymi, wlewami immunoglobulin lub innymi lekami biologicznymi; 3) nadwrażliwość na niesteroidowe leki przeciwzapalne; 4) przyjmowanie innych leków biologicznych w leczeniu astmy (np. omalizumabu) do 6 miesięcy od zakończenia terapii; 5) nadwrażliwość na mepomalizumab lub substancje pomocnicze. Prawidłowa odpowiedź to:

Wilanterol (silny, wysoce selektywny agonista beta 2-adrenoreceptora): 1) cechuje się 24-godzinnym działaniem; 2) w postaci preparatu złożonego (umeklidynium i wilanterol) jest zarejestrowany do przewlekłego leczenia astmy u dorosłych; 3) w badaniach in vitro wykazuje większe powinowactwo i selektywność do receptora beta2 niż formoterol; 4) w badaniach in vitro wykazuje szybszy początek i dłuższe działanie niż salmeterol; 5) w postaci preparatu złożonego (furoininan flutikazonu i wilanterol) jest zarejestrowany do przewlekłego leczenia astmy u dorosłych i młodzieży od 12. roku życia. Prawidłowa odpowiedź to:

Astmę oporną na leczenie rozpoznaje się: 1) gdy nie ma wątpliwości, że postawiono prawidłową diagnozę, natomiast nie udaje się nawet częściowo kontrolować przebiegu astmy po zastoso- waniu maksymalnych dawek leków (w tym wziewnych glikokortykostero- idów w połączeniu z długo działającym beta2-mimetykiem lub innymi lekami kontrolującymi, w tym glikokortykosteroidami systemowymi) oraz po uwzględnieniu w terapii chorób współistniejących; 2) gdy nie można kontrolować objawów astmy z powodu stałej ekspozycji na alergeny; 3) gdy chory nie potrafi prawidłowo przyjmować leków wziewnych; 4) gdy przy próbie redukcji maksymalnych dawek leków następuje utrata kontroli astmy, o ile nie ma wątpliwości, że diagnoza jest prawidłowa i choroby współistniejące są prawidłowo leczone; 5) gdy występują objawy utrwalonej obturacji dróg oddechowych oraz cechy związane zarówno z astmą, jak i POChP. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż zasady wykonywania i odczytywania testów płatowych: 1) zakłada się je na skórze pleców; 2) odczyt następuje po 24 godzinach; 3) za dodatni wynik przyjmuje się wystąpienie odczynu rumieniowego w miejscu przyłożenia testu; 4) utrzymywanie się dodatniego wyniku testu płatkowego ponad 96 godzin przemawia za odczynem alergicznym; 5) fałszywie dodatnie wyniki prób płatkowych to odczyny pęcherzowe, krostkowe i wybroczynowe. Prawidłowa odpowiedź to:

Dodatni wynik testu płatkowego z dichromianem potasu u garbarza skór:

Wskaż fałszywe stwierdzenie:

Czy u malarza pokojowego z rozległymi swędzącymi zmianami rumienio- wo-grudkowo-obrzękowymi zlokalizowanymi na twarzy, szyi, dekolcie i kończy- nach górnych oraz z uczuleniem na metyloizotiazolinon można rozpoznać zawodowe alergiczne zapalenie skóry?

Nadwrażliwość na nikiel częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn dlatego, że:

Objawem charakterystycznym dla alergicznego kontaktowego zapalenia skóry i różnicującym z wypryskiem z podrażnienia jest/są:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące białkowego zapalenia skóry (protein dermatitis): 1) to schorzenie, w którym czynne są mechanizmy alergii natychmiastowej; 2) zmiany skórne klinicznie mają obraz wyprysku kontaktowego; 3) zmiany skórne powstają po kilkunastu lub kilkudziesięciu godzinach po kontakcie z alergenem; 4) często występuje u lekarzy weterynarii, pracowników przemysłu spożywczego; 5) testy płatkowe to podstawowa metoda diagnostyczna. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż prawdziwe stwierdzenie:

Tiuramy to związki chemiczne wchodzące w skład szeregu wyrobów. A zatem pacjent uczulony na te związki powinien unikać kontaktu ze:

Które z poniższych pierwotnych niedoborów odporności, należy brać pod uwagę w różnicowaniu zespołu hiper-IgE? 1) zespół Wiskott-Aldrich; 2) zespół Omenna (jedna z postaci ciężkiego złożonego niedoboru odporności); 3) zespół ataksja-teleangiektazja; 4) zespół Nethertona; 5) agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż kryteria diagnostyczne zespołu hiper-IgE, postaci dominującej z mutacją w genie STAT3: 1) nawracające zapalenia płuc; 2) wysypka noworodkowa; 3) skolioza; 4) patologiczne złamania kości; 5) dysmorfia twarzy (Job face); 6) gotyckie podniebienie; 7) wirusowe zakażenia skóry o ciężkim przebiegu. Prawidłowa odpowiedź to:

Rodzaj odporności poszczepiennej to odporność:

Które substancje zawarte w szczepionkach stosowanych do profilaktycznych szczepień ochronnych mogą powodować niepożądane odczyny poszczepienne (NOP)? 1) antygen szczepionkowy; 2) adiuwant; 3) konserwanty; 4) pozostałości procesu technologicznego. Prawidłowa odpowiedź to:

U dziecka 5-letniego z atopowym zapaleniem skóry, które pozostaje na diecie normalnej bez żadnych eliminacji wykonano punktowe testy skórne i wyka- zano dodatni test z alergenami białka jaja kurzego 4/15. Wobec zaplanowanego szczepienia przeciwko odrze należy:

W diagnostyce różnicowej upośledzonej drożności nosa u dziecka 3-letniego należy uwzględnić: 1) guzy; 2) wady; 3) urazy; 4) przyczyny metaboliczne np. niedoczynność tarczycy; 5) pierwotną dyskinezę rzęsek. Prawidłowa odpowiedź to:

Jaką dawkę adrenaliny należy podać domięśniowo rocznemu dziecku z masą ciała 10 kg, u którego rozpoznano wstrząs anafilaktyczny?

Podstawą rozpoznania zapalenia oskrzelików u niemowląt jest/są:

U 8. miesięcznego niemowlęcia prezentującego od urodzenia kaszel, nawracające obturacyjne zapalenia oskrzeli, niedostateczny przyrost masy ciała, wypadanie odbytu i luźne tłuszczowe stolce należy podejrzewać:

U dziecka prezentującego od urodzenia głośny charczący oddech nasilający się w czasie płaczu, karmienia oraz suchy, szorstki kaszel należy podejrzewać:

U 3-letniego dziecka chorego na astmę, uczulonego na roztocza kurzu domowego, u którego pomimo leczenia małą dawką steroidu wziewnego nie uzyskano kontroli astmy należy rozważyć: 1) zwiększenie dawki wziewnych steroidów; 2) dodanie długo działającego beta2 agonisty; 3) dodanie na stałe krótko działającego beta2 agonisty; 4) dodanie leku antyleukotrienowego; 5) rozpoczęcie alergenowej immunoterapii swoistej. Prawidłowa odpowiedź to:

Które z wymienionych poniżej kryteriów zalicza się do kryteriów większych Indeksu Przewidywania Astmy (Asthma Predictive Index)? 1) astma u rodziców; 2) alergia u rodziców; 3) astma w rodzinie; 4) alergiczny nieżyt nosa u dziecka; 5) atopowe zapalenie skóry u dziecka. Prawidłowa odpowiedź to:

Choremu po zawale serca i przebytym ostatnio wstrząsie po użądleniu przez pszczołę z obecnymi przeciwciałami sp IgE na jad pszczoły, należy zalecić podczas immunoterapii:

Przez jaki okres zalecane jest leczenie jadem pszczoły?

30-letnia kobieta zakwalifikowana do immunoterapii alergii na jad osy osiągnęła dawkę 100 µg jadu z dobrą tolerancją. Po roku leczenia została użądlona przez szerszenia i miała objawy duszności i spadku ciśnienia krwi do 90/60 mmHg. W dalszym leczeniu należy:

Która sytuacja kliniczna stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do indukcji immunoterapii jadem owada?

Faktyczne podwójne uczulenie na jad osy i pszczoły oznacza:

Wskaż sytuacje kliniczne uzasadniające diagnostykę alergii na jad owadów: 1) 10-letni chłopiec dotychczas nie żądlony przez owady błonkoskrzydłe, u którego przy okazji badań podstawowych oznaczono sIgE dla jadu uzyskując wynik w klasie 6 dla jadu osy; 2) 6-letnia dziewczynka, nigdy nie żądlona, której ojciec zmarł w przebiegu wstrząsu anafilaktycznego po użądleniu przez szerszenia; 3) 43-letnia kobieta po pierwszym w życiu użądlona przez osę w stopę podczas chodzenia boso po trawie. Po użądleniu wystąpił obrzęk sięgający do połowy uda i gorączka; 4) 35-letni pszczelarz, wielokrotnie żądlony przez pszczoły, u którego po ostatnim użądleniu wystąpiła duszność i obturacja oskrzeli; 5) 16-letnia dziewczynka, z chorobą Hashimoto, u której użądleniu przez osę w szyję wystąpiła pokrzywka górnej połowy ciała. Prawidłowa odpowiedź to:

W świetle obowiązujących przepisów prawa, pacjent, u którego stwierdzono astmę zawodową: 1) jest upoważniony do roszczeń finansowych z tytułu uszczerbku na zdrowiu; 2) nie może pracować wyłącznie w kontakcie z alergenem będącym czynnikiem etiologicznym choroby; 3) nie zostanie dopuszczony do pracy w kontakcie czynnikami uczulającymi drogi oddechowe; 4) nie zostanie zakwalifikowany do pracy w kontakcie z czynnikami o działaniu drażniącym drogi oddechowe; 5) zostanie obligatoryjnie przeniesiony na rentę z tytułu choroby zawodowej. Prawidłowa odpowiedź to:

38-letni piekarz, choruje od dzieciństwa na alergiczny nieżyt nosa, od 2 miesięcy występują u niego napady duszności ze świstami w klatce piersiowej, wyłącznie w pracy. Wyniki badań chorego: punktowe testy skórne z Alternaria alternata, Dermatophagoides pteronyssinus i mąką pszenną - dodatnie; wziewna próba prowokacyjna z mąką mieszaną - 28% spadek FEV1s. Które z poniższych rozpoznań wraz z uzasadnieniem jest prawdziwe?

Do czynników etiologicznych anafilaksji pochodzenia zawodowego należą: 1) jady węży; 2) jady owadów błonkoskrzydłych; 3) metakrylan metylu; 4) chlorek kobaltu; 5) chlorheksydyna. Prawidłowa odpowiedź to:

Nieprawdą jest, że

Diagnostyka cytologiczna spojówek obejmuje:

Właściwości lipokainy wykazują:

Wśród alergenów leszczyny cechy profiliny wykazuje:

Aby prawidłowo przeprowadzić podwójną ślepą kontrolowaną placebo próbę prowokacyjną (DBPCFC), należy:

Do wykonania próby prowokacyjnej oskrzeli używa się: 1) metacholiny; 2) histaminy; 3) karbacholu; 4) acetylocholiny; 5) prostaglandyny. Prawidłowa odpowiedź to:

W wykazie alergenów kontaktowych opracowanych przez Europejskie Towarzystwo Wyprysku Kontaktowego znalazły się: 1) chlorek kobaltu, formaldehyd, budezonid; 2) kalafonia, mieszanka zapachowa, benzokaina; 3) siarczan niklu, alkohole wełny, lyral; 4) merkaptobenzotiazol, dwuchromian potasu; 5) mieszanka tiuramów, żywica epoksydowa, primina, parabeny. Prawidłowa odpowiedź to:

Przeciwwskazaniem bezwzględnym do wykonania donosowej próby prowokacyjnej alergenowej (DPPA) nie jest:

Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące inhalatora cieczowego dozującego (MDLI):

Pojęcie odziedziczalności (heritability) odnosi się do procentowego udziału czynników genetycznych w rozwoju danego fenotypu chorobowego. W przypadku astmy, w zależności od populacji, szacuje się, że odziedziczalność wynosi około:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące granulocytów kwasochłonnych (eozynofilów): 1) na powierzchni eozynofilów obecna jest integryna VLA-4, która - w wyniku interakcji z cząsteczką adhezyjną VCAM-1 na komórkach śródbłonka naczyniowego - bierze udział w tworzeniu nacieku eozynofilowego w tkankach w przebiegu zapalenia alergicznego; 2) na proliferację, różnicowanie i dojrzewanie eozynofilów wpływają przede wszystkim interleukina IL-6 oraz IL-8; 3) mediatory eozynofilów dzielą się na magazynowane w ziarnach cytoplazmatycznych oraz generowane po aktywacji tych komórek; 4) do chemokin indukujących napływ eozynofilów do tkanek podczas procesu alergicznego należą między innymi: CCL5 (RANTES), CCL11 (eotaksyna 1), CCL24 (eotaksyna 2) oraz CCL26 (eotaksyna 3); 5) białka obecne w ziarnach eozynofilów przyczyniają się do niszczenia nabłonka dróg oddechowych w przebiegu astmy. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące limfocytów B:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące pospolitego zmiennego niedoboru odporności (CVID): 1) częstość występowania CVID jest 5-krotnie większa u mężczyzn; 2) w badaniach laboratoryjnych w przebiegu CVID obserwuje się obniżenie stężeń IgG i IgA, natomiast stężenie IgM jest najczęściej prawidłowe; 3) w leczeniu CVID stosuje się dożylną suplementację immunoglobulin (IVIG); 4) przebieg CVID może być powikłany objawami zespołu złego wchłaniania, niedokrwistością o etiologii autoimmunologicznej, chłoniakami i innymi nowotworami przewodu pokarmowego; 5) istotą patogenezy CVID jest zaburzenie przekształcania limfocytów B w komórki plazmatyczne, związane m.in. z mutacjami w obrębie genów ICOS i CD19. Prawidłowa odpowiedź to:

Oznaczenie FcγRI odnosi się do:

Alergia inhalacyjna na części ciał owadów błonkoskrzydłych: 1) występuje wyłącznie u osób zajmujących się zawodowo lub hobbystycznie pszczelarstwem; 2) dotyczy ok 70 % hodowców pszczół; 3) jest związana z ekspozycją na unikatowe alergeny ciał żywych i zmumifikowanych dorosłych i larw owadów; 4) jest związana z alergią na propolis i grzyby pasożytujące na owadach; 5) nie wpływa na wystąpienie reakcji anafilaktycznej na jad owadów. Prawidłowa odpowiedź to:

Anafilatoksyny to:

Test skórny z jadem owadów błonkoskrzydłych można wykorzystać w diagnostyce:

Rozpoznanie ciężkiej reakcji systemowej wg klasyfikacji Ringa i Messmera wymaga wystąpienia przynajmniej: 1) uogólnionych objawów skórnych, rumienia, pokrzywki, obrzęku naczynio- ruchowego; 2) łagodnych lub umiarkowanych objawów ze strony układu oddechowego i krążenia; 3) utraty świadomości; 4) łagodnych lub umiarkowanych objawów ze strony układu pokarmowego; 5) wstrząsu anafilaktycznego; 6) zatrzymania czynności serca i oddychania. Prawidłowa odpowiedź to:

Spośród podanych niżej cytokin, największe podobieństwo do IL-4 pod względem działania (m.in. wpływ na przełączanie klas przeciwciał w limfocytach B w kierunku IgE wywołuje):

Mutacje genu dla filagryny (o charakterze loss-of-function):

W trakcie immunoterapii swoistej dochodzi do przechwycenia, przeniesie- nia i prezentacji alergenu (antygenu) przez komórki prezentujące antygen APC (np. komórki dendrytyczne). Do kluczowych cytokin uwalnianych przez APC, wpływających na limfocyty T reg należą:

W którym z wymienionych pierwotnych niedoborów odporności w okresie noworodkowym nie występuje zapalenie skóry: 1) przejściowa hipogammaglobulinemia niemowląt; 2) ciężki złożony niedobór odporności (SCID) z autoimmunizacją (zespół Omenna); 3) zespół hiperimmunoglobulinemii E (zespół Joba); 4) zespół Wiskotta-Aldricha; 5) agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X (choroba Brutona). Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące pokrzywki: 1) nie zaleca się stosowania diety wolnej od 'pseudoalergenów' (składników wywołujących niealergiczne reakcje nadwrażliwości) w rozszerzonej diagnostyce przewlekłej pokrzywki spontanicznej; 2) w ramach rutynowych badań diagnostycznych u chorych na przewlekłą pokrzywkę spontaniczną zaleca się oznaczenie odczynu Biernackiego (OB) lub białka C reaktywnego (CRP), morfologii krwi obwodowej; 3) ostra pokrzywka spontaniczna może wystąpić u młodszych dzieci, szczególnie tych obciążonych atopią; 4) nie zaleca się długoterminowego stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu przewlekłej pokrzywki; 5) nie zaleca się określenia wartości progowej bodźca w pokrzywce z zimna. Prawidłowa odpowiedź to:

Rozszerzony schemat diagnostyczny (z uwzględnieniem diagnostyki różnicowej) w przewlekłej pokrzywce obejmuje: 1) oznaczenie stężenia tryptazy; 2) dietę eliminacyjną; autologiczną; 3) biopsję skóry; 4) śródskórny test z surowicą 5) testy prowokacyjne. Prawidłowa odpowiedź to:

U pacjenta występują objawy alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa, zapalenia spojówek głównie w kwietniu oraz cechy zespołu alergii jamy ustnej po zjedzeniu surowego jabłka i wypiciu soku z marchewki. Testy skórne dodatnie z alergenem brzozy. W pogłębionej diagnostyce komponentowej można spodziewać się uczulenia na alergen:

Interleukiny 25, 33 oraz TSLP (thymic stromal lymphopoietin): 1) określane są wspólna nazwą alarmin; 2) określane są wspólną nazwą defensyn; 3) produkowane są głównie przez komórki nabłonka; 4) produkowane są głównie przez limfocyty Th2; 5) biorą udział w indukcji zapalenia neutrofilowego w drogach oddechowych pacjentów z astmą oskrzelową; 6) biorą udział w indukcji zapalenia eozynofilowego w drogach oddechowych pacjentów z astmą oskrzelową. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż prawidłowo opisane kryteria dodatniej próby prowokacji wysiłkiem według standardów GINA:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące alergenów Bet v 4, Phl p 7, Aln g 4, Amb a 9, Art v 5: 1) należą do rodziny białek zwanych profilinami; 2) należą do rodziny białek zwanych polkalcynami; 3) charakteryzują się niskim stopniem podobieństwa struktury; 4) należą do alergenów mniejszych, gdyż uczulają mniej niż 50% osób z danym typem alergii; 5) uczulenie na nie stanowi istotne wskazanie do klinicznie skutecznej immunoterapii swoistej. Prawidłowa odpowiedź to:

Mepolizumab, humanizowane przeciwciało monoklonalne to:

Kwalifikacja pacjenta do terapii biologicznej mepolizumabem w ramach programu leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej jest możliwa: 1) u pacjentów powyżej 12. roku życia z ciężką, niekontrolowaną astmą oskrzelową; 2) wyłącznie u pacjentów dorosłych z ciężką, oporną na leczenie astmą eozynofilową; 3) gdy liczba eozynofili we krwi wynosi ≥ 150 komórek/µl na wizycie kwalifikacyjnej lub w ostatnim roku; 4) gdy liczba eozynofili we krwi wynosi ≥ 350 komórek/µl na wizycie kwalifikacyjnej lub w ostatnim roku; 5) gdy występowały co najmniej dwa lub więcej epizodów zaostrzeń w ostatnim roku wymagających stosowania systemowych glikokortykosteroidów lub zwiększenia ich dawki; 6) gdy występowały co najmniej trzy lub więcej epizodów zaostrzeń w ostatnim roku wymagających stosowania systemowych glikokortykosteroidów lub zwiększenia ich dawki. Prawidłowa odpowiedź to:

Pacjenta z objawami alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa i spojówek w okresie maj-lipiec, dodatnimi wynikami testów skórnych z alergenami traw, bylicy skierowano w celu wykonania prowokacji donosowej alergenem (bylica) celem doboru optymalnego składu preparatu do immunoterapii swoistej. Pacjent zgłosił się w czerwcu, z leków obecnie przyjmuje mometazon donosowo, loratadynę, a w wywiadzie ok 4 tyg. temu wykonano zabieg korekcji małżowin nosowych dolnych:

Wskaż kryteria, które wg grupy roboczej ISHAM stanowią kryteria konieczne dla rozpoznania alergicznej aspergilozy: 1) eozynofilia > 500/ml u chorych nieleczonych glikokortykosteroidami; 2) dodatni wynik testów skórnych w kierunku antygenów Aspergillus lub zwiększone stężenie przeciwciał IgE przeciwko Aspergillus fumigatus; 3) astma lub mukowiscydoza; 4) zwiększone stężenie całkowitego IgE (typowo > 1000 IU/ml); 5) zmiany w obrazie radiologicznym charakterystyczne dla ABPA. Prawidłowa odpowiedź to:

Wskaż fałszywe stwierdzenie dotyczące granicy wiekowej dla stosowania doustnych leków przeciwhistaminowych u dzieci

U chorych z NERD (NSAID's Exacerbated Respiratory Disease) już wyj- ściowo obserwuje się zwiększoną aktywność ścieżki dla leukotrienów z jedno- czesnym obniżeniem stężenia czynników przeciwzapalnych. Jakie dokładnie zmiany obserwuje się wyjściowo u pacjentów z nadwrażliwością na niesteroidowe leki przeciwzapalne? 1) obniżone stężenie prostaglandyny PGE2; 2) ponad dwukrotnie podwyższone stężenie PGD2; 3) zwiększone stężenie LTE4 w moczu; 4) niedobór izoenzymu COX-2. Prawidłowa odpowiedź to:

Punktowe testy skórne są czułą i swoistą metodą diagnostyki uczulenia na: 1) alergeny wziewne, takie jak pyłki rośliny, roztocza kurzu domowego, alergeny zwierząt, grzyby pleśniowe; 2) alergeny pokarmowe; 3) jady owadów; 4) leki. Prawidłowa odpowiedź to:

Pacjent chorujący na astmę często przed planowanym większym zabiegiem operacyjnym kierowany jest na konsultację do lekarza specjalisty. W ocenie pacjenta ważne są wszystkie wymienione czynniki, z wyjątkiem:

U 33-letniej pacjentki w trakcie wprowadzania do znieczulenia doszło do pojawienia się objawów wstrząsu anafilaktycznego. Od zabiegu odstąpiono, natomiast ponieważ miała to być operacja doszczętnego usunięcia nowotworowej zmiany w tarczycy, musi być ona przeprowadzona. Będzie to możliwe dopiero po ustaleniu przyczyny wystąpienia wstrząsu. W trakcie postępowania diagnostycz- nego należy wziąć pod uwagę wszystkie, ale najmniej prawdopodobne jest wystąpienie reakcji w związku z:

W przypadku niektórych preparatów już po pierwszym podaniu można obserwować reakcję nadwrażliwości o charakterze IgE-zależnym. Wskaż lek, przy którym obserwuje się to zjawisko:

Typowy profil wyników laboratoryjnych we wrodzonym obrzęku naczynioruchowym z niedoboru C1-inhibitora (HAE) to:

Immunoterapia swoista należy do podstawowych metod terapii w alergicznym nieżycie błony śluzowej nosa (ANN). Leczenie to: 1) u pacjentów z objawami ANN zmniejsza ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej; 2) u pacjentów z objawami ANN zmniejsza ryzyko rozwoju nowych uczuleń; 3) u dzieci z grup ryzyka (dodatni wywiad rodzinny) bez objawów choroby alergicznej nie redukuje częstości występowania pierwszej choroby alergicznej (atopowego zapalenia skóry lub astmy oskrzelowej); 4) u pacjentów z objawami ANN zwiększa ryzyko wystąpienia alergii pokarmowej; 5) u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry zmniejsza ryzyko rozwoju ANN lub astmy oskrzelowej. Prawidłowa odpowiedź to:

Czy można zastosować immunoterapię swoistą u pacjentki z alergicznym nieżytem błony śluzowej nosa i z chorobą Hashimoto?

Jaka decyzja dotycząca rozpoczęcia immunoterapii jest uzasadniona u 40-letniego pacjenta z objawową (cechy alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa) wieloważną alergią słabo kontrolowaną przez leki: 1) immunoterapia jest przeciwwskazana ze względu na ryzyko złej tolerancji tej metody terapii u pacjentów z alergią wieloważną; 2) immunoterapia jest przeciwwskazana ze względu na brak skuteczności leczenia w alergii wieloważnej; 3) immunoterapia ekstraktem 3 najistotniejszych klinicznie alergenów jest uzasadniona bez podwyższonego ryzyka braku skuteczności lub działań niepożądanych; 4) równoległa immunoterapia dwoma odrębnymi ekstraktami najistotniejszych klinicznie alergenów jest uzasadniona bez podwyższonego ryzyka braku skuteczności lub działań niepożądanych. Prawidłowa odpowiedź to:

Zalecane przez standardy GINA leczenie astmy przewlekłe i doraźne przy użyciu jednego inhalatora (terapia typu SMART lub LPiD): 1) stosowane może być wyłącznie przez pacjentów dorosłych otrzymujących kombinację budezonidu z formoterolem w dawce 160/4,5 µg odpowiednio w jednym inhalatorze; 2) stosowane może być przez pacjentów dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia otrzymujących kombinację budezonidu z formoterolem w dawce 160/4,5 µg odpowiednio w jednym inhalatorze; 3) stosowane może być wyłącznie przez pacjentów dorosłych otrzymujących kombinację beklometazonu z formoterolem w jednym inhalatorze w dawce 100/6 µg odpowiednio; 4) stosowane może być przez pacjentów dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia otrzymujących flutikazon z salmeterolem w jednym inhalatorze w dawce 100/50 µg odpowiednio plus salbutamol jako lek ratunkowy; 5) zmniejsza liczbę ciężkich zaostrzeń astmy, hospitalizacji oraz zmniejsza potrzebę stosowania systemowych glikokortykosteroidów. Prawidłowa odpowiedź to:

Najczulszym klinicznym predyktorem alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych (AZPP) jest:

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące zmian fizjologii i czynności układu oddechowego w okresie ciąży: 1) w tym czasie dochodzi do przekrwienia w obrębie błon śluzowych górnych dróg oddechowych z pobudzeniem aktywności gruczołowej; 2) od pierwszego trymestru obserwuje się wzrost wentylacji minutowej; 3) zmianie nie ulega pojemność wdechowa (IC) i objętość oddechowa (VT); 4) obniżeniu ulega czynnościowa pojemność zalegająca (FRC), zapasowa pojemność wydechowa (ERV) i objętość zalegania; 5) wzrasta natężona objętość wydechowa 1-sekundowa (FEV1) i szczytowy przepływ wydechowy. Prawidłowa odpowiedź to:

Kobieta w ciąży (11hbd), z alergicznym nieżytem nosa i spojówek w wywiadzie w przebiegu uczulenia na brzozę i trawy, zgłosiła się w lutym do Poradni Alergologicznej, żeby dowiedzieć się, jak powinna postępować w razie pojawienia się objawów alergii. Chorej należy wytłumaczyć, że: 1) w pierwszej kolejności powinna wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne - np. płukanie nosa; 2) w trakcie ciąży bezpiecznie może przyjmować miejscowe leki steroidowe; 3) badania potwierdzają bezpieczeństwo stosowania w ciąży następujących leków przeciwhistaminowych: loratadyna, cetyryzyna i feksofenadyna; 4) cetyryzyna i loratadyna mogą być stosowane już w 1-ym trymestrze ciąży; 5) obecnie nie może włączać doustnych pochodnych pseudoefedryny, ale w II i III trymestrze ciąży dopuszczone jest ich stosowanie w maksymalnej dawce dobowej nie przekraczającej 240 mg. Prawidłowa odpowiedź to:

Początkowo działanie omalizumabu wiązano jedynie z mechanizmem wiązania wolnego IgE, co miało prowadzić do zapobiegania przyłączania się tych przeciwciał do odpowiednich receptorów zlokalizowanych w obrębie komórek tucznych i bazofilów i hamowania odpowiedzi alergicznej. Obserwacje kliniczne, w tym między innymi bardzo dobre efekty leczenia omalizumabem pokrzywki spowodowały, że rozpoczęto poszukiwania nad innymi ścieżkami działania leku. Do chwili obecnej ustalono, że przeciwciała anty-IgE działają w następujących mechanizmach, z wyjątkiem:

Do alergologa zgłosił się wraz z rodzicami czternastoletni chłopiec z rozpoznanym wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym z niedoboru C1-inhibitora, potwierdzonym konsultacją lekarską z odpowiednimi wynikami badań i posiadający legitymację chorego. U pacjenta od 2 godzin narastał obrzęk gardła w przebiegu HAE. Rodzice mieli ze sobą wypisany dla syna rekombino- wany ludzki C1-inhibitor (rh-C1-INH) oraz danazol. W takiej sytuacji należy:

Zastosowanie leków miejscowo znieczulających może wywoływać reakcje nadwrażliwości o charakterze opóźnionym. Prawdą jest, że: 1) reakcje takie wywoływane mogą być przez wszystkie preparaty, a nie tylko, jak się powszechnie uważa, przez artykainę; 2) typowe objawy nadwrażliwości opóźnionej pojawiają się do godziny od podania leku; 3) mogą przebiegać pod postacią wyprysku kontaktowego i zwykle dotyczą personelu medycznego zawodowo narażonego na te leki; 4) w celu diagnostyki rekomendowane jest wykonanie testów śródskórnych z lekiem rozcieńczonym w stężeniu niepowodującym podrażnienia (zwykle 1:10) lub testów płatkowych z lekiem nierozcieńczonym; 5) rozpoznanie potwierdza jedynie próba prowokacyjna z lekiem podawanym podskórnie. Prawidłowa odpowiedź to:

W diagnostyce nadwrażliwości na leki miejscowo znieczulające należy pamiętać, że: 1) lidokaina należy do amidów i nie daje reakcji krzyżowych z estrami kwasu benzoesowego, np. z prokainą; 2) leki miejscowo znieczulające dość często wywołują reakcje alergiczne IgE-zależne; 3) do testów skórnych z lekami miejscowo znieczulającymi można używać również preparaty zawierające adrenalinę; 4) metodą referencyjną w diagnostyce nadwrażliwości na leki miejscowo znieczulające jest oznaczanie swoistych IgE w surowicy, chociaż badanie to jest trudno dostępne; 5) przyczyną wystąpienia reakcji alergicznej po zastosowaniu leku znieczulającego miejscowo może być związek z grupy parabenów dodawany jako konserwant. Prawidłowa odpowiedź to:

30-letnia pacjentka choruje na astmę alergiczną od 8. roku życia. Od 5 lat astmy nie udaje się kontrolować mimo stosowania wysokiej dawki wzGKS z LABA i montelukastem - pacjentka skarży się na codzienne objawy, a w poprzednim roku 3-krotnie musiała być leczona systemowymi GKS z powodu ciężkich zaostrzeń astmy (ostatni raz 2 miesiące temu). W wywiadzie dodatkowo: polipy nosa i nadwrażliwość na NLPZ. Wykonane 5 lat temu testy skórne potwierdzają uczulenie na roztocza. W pozostałych wynikach badań: tIgE - 56 IU/ml. Eozynofilia: 380/µl. FEV1-78% wartości normy. Wykluczono infestacje pasożytnicze. Chora nie pali i nie paliła papierosów. Nie planuje ciąży. Co można zaproponować chorej?

W astmie, zwłaszcza trudnej do leczenia lub ciężkiej, bardzo istotna poza leczeniem samej choroby jest ocena schorzeń towarzyszących, które mogą mieć wpływ na nasilanie się objawów, pogorszenie jakości życia, a także pojawienie się interakcji lekowych. Z tego powodu zaleca się wszystkie następujące, z wyjątkiem:

W monitorowaniu astmy w okresie ciąży i porodu szczególną uwagę należy zwrócić na: 1) rozpoznawanie i właściwe leczenie infekcji układu oddechowego, ponieważ zwiększają one ryzyko zaostrzeń; 2) kontrolę glikemii u noworodka (zwłaszcza wcześniaka), jeśli w okresie 48 godzin przed porodem stosowano wysokie dawki SABA (ryzyko hipoglikemii); 3) unikanie stosowania sysGKS i zwiększania dawki inhGKS w trakcie zaostrzenia astmy w związku z obawami o działania niepożądane leków; 4) przypominanie chorej o konieczności wykonania USG płodu po każdym zaostrzeniu, ponieważ w związku z hipoksją rośnie ryzyko zamartwicy. Prawidłowa odpowiedź to:

Zmiany zapalne o charakterze wyprysku kontaktowego umiejscowione na czole, okolicy zausznej i na karku u kobiety powinny budzić podejrzenie alergii na:

Zwiększone ryzyko zachorowania na astmę dziecięcą w wyniku metylacji niektórych genów w okresie prenatalnym wiąże się ze zwiększoną obecnością w diecie ciężarnej: