Polstigminum

Wskazania

Leczenie objawowe nużliwości mięśni w przypadku, gdy nie można zastosować doustnej postaci leku; zapobieganie i leczenie niedrożności pooperacyjnej przewodu pokarmowego i pooperacyjnego zatrzymania moczu, po wcześniejszym wykluczeniu przyczyn mechanicznych tych stanów; odwracanie bloku nerwowo-mięśniowego wywołanego przez niedepolaryzujące leki zwiotczające.

Dawkowanie

Lek przeznaczony jest do podania domięśniowego, dożylnego i podskórnego. Dawka dobowa podawanej parenteralnie neostygminy nie powinna przekraczać 4-6 mg. Dawkowanie leku ustala lekarz. Leczenie objawowe nużliwości mięśni w przypadku, gdy nie można zastosować doustnej postaci leku. Dorośli: należy podać 0,5 mg neostygminy metylosiarczanu 3x/dobę domięśniowo lub dożylnie. Kolejne dawki ustala się wg indywidualnej reakcji pacjenta. Dawka terapeutyczna wynosi zwykle 1-5 mg. Dzieci i młodzież. Miastenia przejściowa noworodków, może być leczona 0,1 mg neostygminy metylosiarczanu do podania domięśniowego. Kolejne dawki ustala się wg indywidualnej reakcji pacjenta, lecz zazwyczaj 0,05-0,25 mg domięśniowo, maks. 0,03 mg/kg domięśniowo co 2-4 h. Z powodu samoistnego ustępowania choroby u noworodków, dobowa dawka powinna być redukowana przed całkowitym odstawieniem produktu. Dawka terapeutyczna u dzieci wynosi zwykle do 2,5 mg. Dzieci do 12 rż. Dawka zwykle stosowana wynosi 0,2-0,5 mg. Kolejne dawki ustala się wg indywidualnej reakcji pacjenta. Zapobieganie pooperacyjnej niedrożności przewodu pokarmowego i/lub pooperacyjnemu zatrzymaniu moczu. Dorośli: zaleca się podanie 0,25 mg podskórnie lub domięśniowo, jak najszybciej po zabiegu operacyjnym. Dawkę należy powtarzać co 4-6 h przez kolejne 2-3 dni. Leczenie pooperacyjnej niedrożności przewodu pokarmowego. Jednorazowo należy podać 0,5-2 mg w powolnym wstrzyknięciu dożylnym, podskórnie lub domięśniowo. Ciągły wlew dożylny neostygminy metylosiarczanu 0,4-0,8 mg/h na 24 h. Leczenie pooperacyjnego zatrzymania moczu. Należy podać 0,5 mg podskórnie lub domięśniowo. Jeżeli w ciągu 1 h nie wystąpi diureza, pacjentowi należy założyć cewnik. Jeżeli pacjent oddał mocz lub pęcherz został opróżniony, należy kontynuować podawanie w iniekcji 0,5 mg co 3 h, przynajmniej 5-krotnie. Odwracanie bloku nerwowo-mięśniowego wywołanego przez niedepolaryzujące leki zwiotczające. Zwykle podaje się dawkę 0,5-2 mg w powolnym wstrzyknięciu dożylnym; w razie konieczności dawkę można powtórzyć, do dawki całkowitej - 5 mg neostygminy metylosiarczanu. Osoby z zaburzeniami czynności nerek. W niewydolności nerek zmniejsza się dawkę, nie trzeba zmieniać dawki w terapii nerkozastępczej. Osoby w podeszłym wieku. Nie występują specjalne zalecenia dotyczące dawkowania neostygminy metylosiarczanu u osób w podeszłym wieku.

Uwagi

W przypadku dożylnego podawania neostygminy zaleca się, w celu przeciwdziałania niepożądanym efektom muskarynowym, podanie siarczanu atropiny (10 µg/kg iv co 3-10 min - aż do zaniku objawów muskarynowych) również dożylnie, w osobnej strzykawce. Zaleca się, aby iniekcję atropiny wykonać raczej kilka minut przed podaniem neostygminy niż podawać oba leki jednocześnie. Pacjentowi należy zapewnić dopływ tlenu do płuc i utrzymanie drożności dróg oddechowych, aż do całkowitego powrotu normalnego oddychania. Optymalny czas podawania leku to okres hiperwentylacji, gdy stężenie dwutlenku węgla we krwi jest małe. W przypadku pacjentów ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego lub innymi ciężkimi chorobami, należy dokładnie ustalać wymaganą dla pacjenta dawkę neostygminy, stosownie do wskazań stymulatora nerwów obwodowych. W przypadku bradykardii, częstość akcji serca należy zwiększyć do 80/minutę, przez wcześniejsze podanie atropiny. Przed podaniem leku zawsze należy sprawdzić, czy nie pojawiła się zmiana barwy lub klarowności roztworu.

Działanie

Neostygmina hamuje hydrolizę acetylocholiny poprzez konkurowanie z nią o miejsce wiązania w cząsteczce esterazy cholinowej. W wyniku tej blokady dochodzi do zmniejszenia rozkładu acetylocholiny i w efekcie do zwiększenia jej stężenia w złączu nerwowo-mięśniowym. Zwiększone stężenie acetylocholiny nasila przewodzenie w złączu nerwowo-mięśniowym, a także w synapsach układu parasympatycznego, również w OUN. Kliniczne efekty podania neostygminy są więc związane z jej pośrednim działaniem pobudzającym na przewodzenie nerwowo-mięśniowe i układ parasympatyczny.

Skład

1 ml roztw. zawiera 0,5 mg neostygminy metylosiarczanu.

Interakcje

Neostygmina działa antagonistycznie w stosunku do środków wywołujących niedepolaryzacyjny blok płytki motorycznej takich jak: wekuronium, pankuronium, rokuronium, atracurium, mivacurium, cisatracurium, doksakurium, pipekuronium, rapakuronium, tubokuraryna. Lek nie przeciwdziała, a może nawet nasilić efekt zwiotczenia mięśni prążkowanych wywołany przez środki zwiotczające z grupy leków depolaryzujących, takich jak sukcynylocholina. Antybiotyki z grupy aminoglikozydów (neomycyna, streptomycyna, kanamycyna) wykazują łagodną, ale wyraźną aktywność blokowania złącza nerwowo-mięśniowego i nasilają działanie zwiotczające mięśnie prążkowane. Leki te powinny być stosowane u pacjentów z nużliwością mięśni tylko w wyjątkowych wypadkach, w dokładnie określonych wskazaniach, a jednoczesne dawkowanie leków blokujących cholinoesterazę (m. in. neostygmina) powinno być wyjątkowo dokładne i ostrożne. Leki miejscowo znieczulające i niektóre leki znieczulające ogólnie (np. halotan, cyklopropan, enfluran, izofluran, desfluran, sewofluran), leki przeciwarytmiczne (np. prokainamid, chinidyna) oraz inne leki które wpływają na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe (np. leki blokujące zwoje nerwowe jak: heksametonium czy trimetafan), mogą wywierać jako działanie niepożądane - blokowanie płytki nerwowo-mięśniowej. Leki te mogą być stosowane u pacjentów z nużliwością mięśni tylko w wyjątkowych przypadkach, a dawkę stosowanej jednocześnie neostygminy należy odpowiednio zwiększyć. Jednoczesne stosowanie innych inhibitorów cholinesterazy u pacjentów leczonych neostygminą nie jest zalecane (ze względu na nasilenie efektów farmakologicznych i wzrost toksyczności). Jednoczesne stosowanie kortykosteroidów może osłabiać działanie neostygminy.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na neostygminę. Mechaniczna niedrożność przewodu pokarmowego, dróg moczowych, zapalenie otrzewnej, zakażenie dróg moczowych. W połączeniu z depolaryzującymi środkami zwiotczającymi mięśnie takimi, jak suksametonium, ze względu na możliwość nasilenia bloku nerwowo-mięśniowego i wydłużenie bezdechu.

Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowania neostygminy u pacjentów z astmą oskrzelową. Z ostrożnością należy stosować neostygminę także u pacjentów chorych na padaczkę, chorobę Parkinsona, z niedawno przebytym zamknięciem tętnicy wieńcowej, z bradykardią lub innymi zaburzeniami rytmu serca, hipotonią, wagotonią, nadczynnością tarczycy, czynną chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, niewydolnością nerek. W przypadkach stosowania dużych dawek neostygminy, zaleca się wcześniejszą lub jednoczesną iniekcję siarczanu atropiny. Należy pamiętać, że oba te preparaty nie mogą być podawane w jednej strzykawce. Ponieważ zawsze istnieje możliwość wystąpienia niespodziewanej reakcji uczuleniowej, należy mieć przygotowany zestaw do leczenia wstrząsu. Bardzo istotną rzeczą jest odróżnienie przełomu miastenicznego od cholinergicznego, wywołanego przedawkowaniem neostygminy. W obu przypadkach objawy są podobne (bardzo silne osłabienie mięśniowe), stany te wymagają jednak zupełnie odmiennego postępowania terapeutycznego. W przypadku przełomu miastenicznego należy zastosować bardziej intensywne leczenie inhibitorami acetylocholinoesterazy w tym neostygminą. Natomiast w przypadku przełomu cholinergicznego należy natychmiast odstawić inhibitory acetylocholinoesterazy i podać atropinę. W czasie leczenia nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu, gdyż lek może upośledzać sprawność psychofizyczną.

Działania niepożądane

Zaburzenia serca: (nieznana) zaburzenia rytmu serca (bradykardia zatokowa, tachykardia, blok przedsionkowo-komorowy, rytm węzłowy), niespecyficzne zmiany w zapisie EKG, zatrzymanie akcji serca, omdlenia i spadki ciśnienia krwi. Zaburzenia układu nerwowego: (nieznana) zawroty głowy, ataksja, drgawki, utrata przytomności, senność, bóle głowy, zaburzenia wymowy. Zaburzenia oka: (nieznana) łzawienie, zwężenie źrenicy, zaburzenia widzenia. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (nieznana) zwiększone wytwarzanie wydzieliny w drogach oddechowych, duszność, skurcz oskrzeli, zaburzenia oddychania, zatrzymanie oddechu. Zaburzenia żołądka i jelit: ( nieznana) nudności, wymioty, wzdęcia, ślinotok, nasilenie perystaltyki, biegunka. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (nieznana) zwiększenie częstości oddawania moczu. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (nieznana) kurcze i drżenia mięśniowe, bóle stawów. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (nieznana) zwiększone pocenie się, zaczerwienienie skóry, osłabienie. Zaburzenia układu immunologicznego: (nieznana) reakcje alergiczne (np. wysypka, pokrzywka) i anafilaktyczne. Zaburzenia psychiczne: (nieznana) pobudzenie, uczucie strachu.

Ciąża i laktacja

Brak odpowiednich, kontrolowanych badań nad teratogennym działaniem neostygminy. Badań takich nie przeprowadzano ani na zwierzętach laboratoryjnych, ani u ciężarnych kobiet. Neostygminę można stosować u kobiet w ciąży jedynie w przypadkach, gdy w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Podawane dożylnie w ostatnim okresie ciąży leki blokujące cholinoesterazę mogą zwiększać pobudliwość macicy i sprowokować przedwczesny poród. Brak danych o przenikaniu neostygminy do mleka kobiet karmiących. Ponieważ jednak ewentualna obecność neostygminy w mleku karmiących matek może być przyczyną ciężkich działań niepożądanych u dziecka, należy zdecydować albo o przerwaniu karmienia piersią albo o odstawieniu leku w okresie laktacji.

Przedawkowanie

Przedawkowanie neostygminy może doprowadzić do przełomu cholinergicznego, charakteryzującego się przede wszystkim znacznym osłabieniem mięśniowym. Osłabienie to może objąć również mięśnie oddechowe, a przez to doprowadzić do bezdechu i śmierci. Podobne objawy występują również w przypadku przełomu miastenicznego (zaostrzenia nużliwości mięśni), co powoduje duże trudności w prawidłowym rozpoznaniu na podstawie objawów klinicznych. Bardzo ważne jest prawidłowe rozróżnienie tych stanów, ponieważ ich leczenie jest zasadniczo różne, a nieprawidłowe rozpoznanie i w konsekwencji niewłaściwe leczenie może doprowadzić do zaostrzenia objawów. Pomocą w postawieniu prawidłowego rozpoznania może być podanie chlorowodorku edrofonium, krótko działającego inhibitora esterazy cholinowej. W przypadku przełomu miastenicznego należy zwiększyć dawkowanie leków z grupy środków blokujących esterazę cholinową (neostygmina), natomiast stwierdzenie przełomu cholinergicznego wymaga natychmiastowego odstawienia tych leków i zastosowania atropiny. Atropinę można również zastosować w przypadkach nasilenia działań niepożądanych neostygminy, takich jak bóle brzucha czy ślinotok. Należy jednak pamiętać, że podawanie atropiny może maskować nasilenie przełomu cholinergicznego.

ICD-10